闫映竹
双流区中医医院，四川成都610000
摘要：慢性肾功能不全为临床较难治疗的常见病之一，严重影响患者的生活质量。近年笔者通过使用柴芩承气汤保留灌肠治疗慢性肾功能不全患者，对缓解临床症状，改善肾功能指标取得良好疗效，现报告如下，并探讨其作用机制及临床运用。
关键词：慢性肾功能不全、柴芩承气汤、中药灌肠
慢性肾功能不全是由各种病因长期作用于肾脏导致肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可出现肾小球滤过率的下降，临床上可表现为血或尿液成分异常，有的则出现影像学异常。属于中医的“溺毒”“癃闭”“水肿”等范畴[1]。自2018年以来笔者运用柴芩承气汤保留灌肠治疗慢性肾功能不全患者共20例，取得较好疗效，现报道如下：
1、一般资料
20例患者均为住院病人，其中14例为男性，6例为女性，病例均符合《实用内科学》对慢性肾功能不全的诊断标准[2]。内生肌酐清除率小于80ml/min肌酐大于104umol/l,年龄分布在38-71岁，病程8个月至4年。
2、治疗方法
2.1 一般治疗
20位患者饮食均保持低盐、低脂、低蛋白，控制血压、血糖，纠正贫血及电解质紊乱，维持酸碱平衡。
2.2具体方法
2.2.1药物组成
使用中药汤剂柴芩承气汤，具体药物组成：柴胡20g 黄芩20g 枳实20g 芒硝10g 木香20g 厚朴20g 茯苓30g 红花10g栀子20g
2.2.2操作
使患者屈膝左侧卧位，将灌肠专用软管插入患者肛门中7-10cm，将200ml柴芩承气汤药液加热至37~38℃，导入患者直肠内保留20min，每日2次，连续7-10天。
3、治疗观察
显效：患者临床症状明显缓解或消除，血肌酐水平降低≥20%。有效：临床症状缓解或消除，血肌酐水平降低19%~10%。临床症状无缓解，血肌酐水平降低＜10%。经治疗，其中2例无效，6例显效，12例有效，有效率达90%。
4、验案举例
患者熊某，男，62岁，主诉“发现血糖升高20余年，双下肢间断水肿2年，口干气促3天”，于2020年1月8日入院。2余年前发现肾功能不全，1周前出现尿频、尿急、尿痛。患者急诊完善血气分析提示PH7.084，指尖血糖high，尿液分析：白细胞3+，蛋白质2+，潜血2+，酮体+，急诊以“2型糖尿病性酮症酸中毒”收治我科。入院后完善生化检查，肌酐651.6mmol/l，尿素40.7mmol/l，尿酸621.9mmol/l。血压114/59mmHg，转入重症监护室经过补液、抗感染、控制血糖等对症治疗后，复查尿液常规白细胞+-，蛋白质（+），潜血隐阴性，酮体+，肌酐433.3mmol/l，尿素31.8mmol/l，尿酸677.2mmol/l。血气分析PH7.32。转我科继续治疗，主要诊断：2型糖尿病性酮症酸中毒 2型糖尿病性肾病IV期 代谢性酸中毒 泌尿系感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病。转入科时患者安插尿管，轻度口干口渴，进食差，有恶心，无呕吐，双下肢轻度水肿。在我科继续予以头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g 静滴q12h抗感染，补液，补充能量，胰岛素控制血糖，谷红注射液改善循环，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙胶囊进行心脑血管病变二级预防。柴芩承气汤每日两次直肠滴入，7天后患者临床症状改善，无恶心、呕吐，食纳二便正常，无尿频、尿急、尿痛，双下肢水肿消失。
复查：尿液常规白细胞（—），蛋白质（—），潜血隐阴性，酮体（—），肌酐267.5mmol/l，尿素16.5mmol/l，尿酸360.6mmol/l。血气分析PH7.40。三天后予以安排出院，后患者门诊每周3次中药直肠滴入治疗，两周后复查肾功能，肌酐、尿素、尿酸无明显增长。
5、讨论
慢性肾功能不全虽可由多种病因造成，但其病理机制与间质纤维化关系密切，当肾成纤维细胞异常增生，小管上皮间质化导滞细胞外基质大量生成从而加重小管间质损伤，而肾功能衰竭则是最终的不良后果。在中医范畴中慢性肾功能不全属于“水肿”“癃闭”“尿浊”等范畴，病程初期病机以邪实为主，日久不愈则毒邪内生，痰瘀、湿浊、热邪入络，久而久之肾络受损，终至肾绝[3-5]。柴芩承气汤由张仲景《伤寒论》中大承气汤演变而来，具有通里攻下，清热解毒，凉血活血。大黄大黄苦寒，苦寒则下，涤荡肠胃，通腑泄浊，使浊毒从大便排出。现代药理研究证明，大黄能通过有效抑制细胞增生，促进细胞凋亡，有效抗肾间质纤维化[6]。不仅如此，大黄还能减少氨基酸在肠道内的重吸收，抑制尿素合成，从而增加尿素和肌酐的排泄，对肾功能产生保护[7-8]。现代药理学，柴胡有抗炎镇痛的作用。黄芩养阴、清热解毒，现代药理学研究提示可减轻炎症反应，增强血管通透性。枳实破气消积，可降低肾血管阻力，增加肾血流量改善肾功能。厚朴辛温可下气宽中，有一定效果的抗血小板聚集，松弛血管平滑肌。芒硝软坚泻下，助大黄导滞，药理学研究证明芒硝有抗炎、利尿及组织脱水的作用，增加尿素酸排泄改善肾功能[9]。木香延胡索行气止痛。茯苓渗湿利水，为利尿消肿之要药，研究证明茯苓多糖能有效改善肾功能[10]。红花辛散温通活血祛瘀。栀子苦寒，泻火除烦，清热解毒利湿热，与茯苓协同使湿热从小便出。
从该临床观察可知，使用柴芩承气汤中药灌肠，通过下法，从肠道排毒，促进利尿改善肾循环，有效减轻肾脏负荷，降低肌酐，从而延缓肾脏衰竭进程[11]。但该疗法在肾功能不全越早期应用效果越佳，晚期患者全身各器官并发症较多，病情复杂，治疗有难度。可进一步深入研究，通过对晚期患者四诊合参，辩证后调整药物组成，提高这部分患者的疗效。
参考文献：
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