寇德建
（江苏张林芳律师事务所 213100）
多年来，医疗纠纷一直是社会各界关注的热点问题之一，同时，也是人民法院审理案件中的难点之一。分清理顺医疗损害侵权纠纷民事责任的承担，有利于正确处理医疗纠纷，依法平等保护医患双方的合法权益，实现社会的公平与正义。笔者从事医疗纠纷案件的代理十余年，深刻认识到医疗纠纷案件持续存在双重鉴定方式及鉴定标准不统一的弊病，这不仅给患者提起医疗纠纷诉讼增加了困难，也为法院审理相关医疗纠纷案件增加了不确定的判断标准。笔者认为，当前应把握民法典出台及实施的契机，尽早形成统一的鉴定方式及鉴定标准。本文对医疗损害赔偿纠纷的鉴定方式及鉴定标准进行了分析和探讨，提出了笔者的一点看法和观点，供大家参考。
一、应当以民法典实施为契机，统一医疗纠纷案件的鉴定方式。
医疗纠纷案件的鉴定方式一直存在医疗事故鉴定与医疗损害司法鉴定的二元化矛盾。长期以来，医患矛盾的日渐尖锐应归责于医学会对医疗纠纷采取的医疗事故鉴定方式，即由医院的医疗专家组成的医学专家对医疗纠纷进行鉴定，其程序本身就存在一定的不合理性。2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》分专章共计十一条，对审理医疗纠纷具有里程碑式的意义，其对医疗损害责任进行了系统的规定，是医疗纠纷案件审理的基本法律依据。实践中，侵权责任法的实施极大推动了医疗纠纷案件鉴定方式的统一，改变了医疗纠纷由医学会单一进行医疗事故鉴定的模式。但由于侵权责任法多是原则性的规定，其并未涉及医疗事故鉴定和司法鉴定的之间的衔接，且由于２００２年９月１日起施行《医疗事故处理条例》并没有废止，因此医疗纠纷鉴定方式的二元化矛盾并没有因此得到很好的解决。加之2018年10月1日起施行《医疗纠纷预防和处理条例》，更加明显地反映了医疗纠纷鉴定方式二元化矛盾长期并存的现象。
2017年，江苏省结合实践中存在的问题，在《侵权责任法》的基础上，通过完善、细化原则性规定，先后出台了《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》、《江苏省医疗损害鉴定管理办法》、《江苏省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》。
《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》自2017年7月1日起正式施行，其在鉴定方式及鉴定标准方面的改变，主要表现在：1、进一步明确了医患双方的权利及义务；2、产生医患纠纷后的具体处理途径及方法；3、虽未解决二元化鉴定的矛盾，但弱化了医疗事故鉴定的地位，将其基本定位在卫生行政部门协调处理时适用，给予了患方选择进行医疗事故鉴定或者医疗损害司法鉴定方式的权利，肯定和明确了医疗损害司法鉴定最终的解决方式；4、统一了医疗损害鉴定机构，且明确了医疗损害鉴定不受一定的地域限制。
对于2017年11月23日起施行的《江苏省医疗损害鉴定管理办法》，笔者认为该办法最大的亮点在于：1、建立全省统一鉴定机构，取消鉴定机构地域限制；2、明确了鉴定中涉及医疗过错行为在产生损害后果中的原因力的几种情形：即采取了更为明确、详细的六等级法对患者所诉医疗损害案件中医疗过错参与度进行评定，综合了原医疗损害司法鉴定适用的标准和范围，进而统一了鉴定结论的标准，这也使得在具体案件审理及代理过程中，法官和律师有了明确的参考尺度。司法实践中，由于考虑到医患双方在专业知识上地位的不平等性，所以无论是最高院还是省高院及市中院公布的参考性案例和优秀案件，都出于保护弱势患者的合法权益的考虑，一般适用参考范围比例的上限或有所突破。
《江苏省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》（苏高法电[2017] 728号）的亮点在于从严把握了医疗损害鉴定重新鉴定条件，避免出现多个鉴定、重复鉴定。进一步明确了鉴定机构和鉴定流程，对重新鉴定进行了细化及限制性解释，增加了实践可操作性。
上述系列规定，细化明确或突破了原先医疗纠纷案件审理存在的权利义务不明确，鉴定机构、鉴定结论标准不统一、处理途径及适用标准不明确的矛盾，解除鉴定机构选择和地域限制等，是对侵权责任法的进一步细化，提高了实践可操作性，是一种明显的进步。
二．医疗损害案件的鉴定标准更应当统一，彰显生命同价的基本价值理念。
由于医疗纠纷案件审理存在二元化鉴定方式，一直存在不同的鉴定标准——选择进行医疗事故鉴定方式的，鉴定标准适用《医疗事故分级标准（试行）》；选择医疗损害司法鉴定则参照适用（道路交通事故受伤人员伤残评定）标准进行损害后果的评定。
2017年1月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部五部委联合发布了新的《人体损伤致残程度分级》。统一了除工伤以外的交通事故案件、故意伤害案件、雇员损害等所有人身损害致伤的鉴定标准，明确司法鉴定机构和司法鉴定员进行人体损伤致残程度鉴定时，统一适用《人体损伤致残程度分级》。且该标准相对以前《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准还提高了伤残等级鉴定标准，例如，以前构成十级伤残的伤者，可能在新标准实施后无法达到评定伤残等级的标准。出于这个意义，五部委联合制定的《人体损伤致残程度分级》应该得到全面的适用。
但是，2017年发布的《江苏省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定案件有关问题的通知》（苏高法电[2017] 728号）第六条规定了关于适用伤残的标准：在最高人民法院明确《人体损伤致残程度分级》的适用范围前，医疗损害鉴定案件涉及伤残等级评定的，仍参照适用《医疗事故分级标准（试行）》，并须在委托书中予以明确，写明“伤残等级参照《医疗事故分级标准（试行）》进行评定”。
笔者认为：该条规定虽然统一了全省医疗纠纷案件的鉴定标准，但根据国家卫生和计划生育委员会在2018年1月2日发布的2018年第1号公告，《医疗事故分级标准（试行）》不再作为部门规章纳入规范性文件管理，换而言之该标准已经废止。该通知的规定显然有悖于国家关于统一司法鉴定人体损伤致残程度的本义。且2002年9月1日实施的《医疗事故分级标准（试行）》对残疾标准归纳和列举的不够详细和明确，导致实践中存在大量依据《人体损伤致残程度分级》构成残疾而《医疗事故分级标准（试行）》不构成残疾或残疾程度较低的现象。从另一方面来讲，既然五部委联合发布的《人体损伤致残程度分级》已经明确了适用范围就应该予以适用，医疗纠纷作为民事侵权责任中的热点及难点，医疗损害案件的鉴定标准应该在《民法典》正式实施之际，明确其权威性、严肃性及统一性，这也有利于彰显生命同价的基本价值理念。
总之，医疗纠纷案件本身由于涉及专业知识领域，无论是患者、法官还是律师，其对案件涉及的专业知识相对医疗机构来讲，都处于弱势的地位，也正因为长期的鉴定方式及鉴定标准的不统一，致使医患矛盾愈加激烈。2010年实施的《侵权责任法》被民法典吸收完善，最终以侵权责任编的形式呈现且将于2021年1月1日正式实施，而医疗纠纷的鉴定方式及鉴定标准也应借此契机予以统一，这对维护患者、医务人员及医疗机构的合法权益而言，无疑都存在着一定的积极意义。只有妥善处理医疗纠纷，缓解医患关系、化解社会矛盾，才能稳步推进基层法治进程，才能保证法治建设事业的蓬勃开展。
（江苏张林芳律师事务所 寇德建）