蔡春晖
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200000
【摘 要】近年来，随着人们对医疗需求的不断增加，使医院发展成为了迫在眉睫的问题所在。碍于医院发展用地的限制，多采用改扩建的形式进行。老医院由于早期建设的观念老旧、
缺少总体规划及长远发展的眼光，在医院发展运营过程中不断地遇到问题，如医院建筑陈旧、绿化用地紧张、病人找科室难等问题，需要对医院进行重建。本文将从改扩建模式、特点、问题风险等的角度对医院改扩建项目进行阐述，为医院改扩建项目施工提供参考。
【关键词】医院改扩建，风险，管理
0绪论
目前，我国大多数医院经过几十年的发展变迁，原有的空间规模已远不能适应医疗需求不断增加的现实情况，而因医院最初建设时相关方面的限制以及对于未来的预期不足，同时由于现今社会对建筑绿色节能、抗震等方面的要求日益提高，对于医院的运行压力也日益增加。
由于医院为全天 24 小时不间断运营，医院建筑也全年无休为使用人员提供服务及保障，易造成医院设备寿命短、维修率高，建筑能耗高、翻修率高等特点。基于原因，改扩建成为医院建筑发展的必然过程。
1医院改扩建模式分析
1.1异地扩建
由于社会的不断发展，城中心土地寸土寸金，建设在市中心区域的医院经过
几十年的发展变迁，周边已形成了完善的衣食住行网络，再无法向周边空间开拓。在郊区进行建设以发展医院规模、满足医疗需求成为趋势。
1.2原地征地扩建
土地资源较宽松的次中心城市/郊区，可以考虑征用周边土地，以达到扩建
的目的。其优势原地征地扩建仍为一个整体，为同一班人马进行管理，节约了人力成本。
1.3原址拆除后扩建
采用拆除原有部分建筑来换取改扩建区域是现在大部分医院进行内部改扩
建的模式。拆除部分建筑、更改使用功能是在满足医疗需求及医院发展前提下最为经济实用的方法。
1.4院内建筑技术改造
由于原建筑及设备的使用年限将至，其将无法继续承担医院的整体运行，故对院内原建筑进行技术改造。拆除原有室内部分，保留部分功能，更改部分功能， 以达到完善医疗流程、改善医疗环境的目的。
2医院改扩建项目特点
相较而言，医院改扩建项目不同于其他公共建筑项目，其具有项目施工复杂行、施工难度大、危险因素多等特点，且不能影响医院正常运营的状态。
2.1施工复杂性
医疗建筑是最为复杂的建筑，其在于系统复杂、功能繁多，包含门急诊、病房、药房、重症监护等等不同的功能，除了基础的水电暖通，还有对于净化、医疗气体、蒸汽等的不同需求，构成了医院建筑系统的复杂性。
2.2不能影响医院正常医疗活动及运行
在改扩建过程中，医院正常开展业务，施工过程中必须保证不能对医院正常运行造成影响。由于不停止运行，任何可能影响到病人、家属及医护人员的施工行为，均需要提前与临床科室沟通，需求大家都能接受的方案协调解决。
2.3医院管理人员非专业
我国大多数医院的后勤管理人员中使用的基建干部多数专业比较单一，或是从事建筑专业者，或是从事医疗工作者，这样就会在医疗建筑建设中出现建筑专业的要求与医疗需求脱轨。
3医院改扩建项目中存在的风险
3.1项目前期
3.1.1政策风险
建设项目的周期一般较长，从立项到施工，过程中经常会新增政策标准，要求各项目必须遵循，如绿色建筑要求等就是再项目建设过程中政策的推进的，要求提高相应区域材质等方能达到验收标准，该部分由政策引起的变动也会对建设项目造成影响。
3.1.2招投标风险
在项目建设过程中，非常关键并且重要的一环便是招投标。建设单位管理人员不一定具有全面的建筑知识，所以施工单位的好坏很大程度上决定了整个项目进度及完成度。若是招标进场的施工单位不配合或者施工水平不达标，将对整个进度及工程安全质量存在极大影响。
3.2项目施工阶段
3.2.1安全风险
由于改扩建项目有小有大，施工人员较多，来自五湖四海，流动性很强，并且改扩建项目多是在医院正常运营的情况下施工，施工场地距离病人较近，施工场地狭小，作业机械较多，易造成施工安全风险。
3.2.2质量风险
质量是企业的生命，尤其是医院改扩建工程，质量是医院有效运行的保证。
虽然质量保证体系完善，有监理、代建公司等共同把关，但影响质量的因素很多， 例如设计施工方案是否准确、材料设备出厂是否检查等等，都可能是导致产生质量风险的源头。
3.2.3工期风险
医院对项目完成有自己的需求，一般都会定下一个最后期限。但由于影响因素较多，劳动力、天气、资金、材料价格、施工现场情况等都可能造成工期拖延。
3.2.4管理风险
医院改扩建项目由于涉及系统、工种繁多，各专业项目复杂，所以需要对其进行管理。而管理人员并不一定具有专业全面的相关知识，也易产生风险。
3.2.5投资失控风险
改扩建项目不同于新建项目，其施工前期问题较多，如图纸缺失，管道走向不明确等，需要在拆除后进一步确认。其次，由于前期规划的不足，在施工过程中不断修正更改图纸，施工现场完成的工序需进行返工，产生变更。如此易造成投资费用的不断增加。
3.2.6院内感染风险
在医院改扩建施工过程中，并不能与正在运营的部分完全分隔开。施工区域按照要求相对隔离，但在施工过程中难免会有扬尘、噪音等，依然存在一定的院内感染风险。
3.3项目后期
3.3.1使用评估风险
在项目建成后，临床使用科室进入，医务人员会针对他们各自的需求，对建筑提出不同的看法。有些可能会因为不满足他们的使用需求，甚至提出重新分隔装修、加装等。这也导致临床使用部门对该建筑的满意度低，对建设人员来说改扩建项目还存在使用评估风险。
4如何规避改扩建项目风险
4.1项目前期
项目立项进行前期规划之初，需尽快对项目生成明确的意向及规划方案，确定方案后再行招标及报批预算，将更准确并且可以减少更改。抓紧时间对项目进行可行性研究报告制作，多搜集、多调研，将该项内容尽可能全面的呈现。同时， 尽快办理相关证件投入施工。在施工招投标期间多询问、多比较，多了解投标单位在医疗行业内的施工口碑及评价，以降低因信息不对称造成的“引狼入室”风险。
4.2项目施工阶段
4.2.1安全、质量、工期
在项目施工过程中，需制定安全管理制度，多宣传，采取强制措施保并严格按照制度执行，并且针对高危工序及环节制定预案。同时，为项目做好项目组织设计，并对未来的发展做出预期，严格按照施工组织设计推进项目。若发生某一道工序发生拖延，则根据预案尽快采取措施或调整施工组织设计来弥补工期。
4.2.2管理
医院基建部门需成立专业人员对工地进行监管。寻找专业负责监理，并且甲方需配备水电气等相关专业的专业人员。
4.2.3成本控制
成本控制方面，尽量在规划前期，积极做好整体项目的磡探，及相关设计。减少在施工过程中发生的可预见性的问题及阻碍。另外，尽量施工前即完成图纸设计，减少在施工过程中的图纸更改，减少现场签证，可在很大程度上对成本控制作出影响。
4.2.4院内感染
在院内施工的情况下，为避免院内感染风险，在情况允许的条件下，尽量还是提供单独的可分隔的区域作为隔离施工区域。将医务人员和患者于施工区域相互隔离。无法做到地理位置上的隔离，也需要满足在院内施工时将施工区域做好安全防护。
4.3项目后期
如何提高项目后期使用科室对项目的评价？可以请临床科室及相关人员于项目前期图纸设计阶段，即参与到整个项目的建设过程中。由相关人员在前期提出需求，可以减少在项目后期，更改的经费支出，又能最大限度的满足临床科室的使用要求。
5结论
近年来，碍于医院发展用地的限制，多采用改扩建的形式进行发展，医院改扩建已成为了医院发展的主要途径。由医院改扩建项目的特殊性、复杂性决定了其中存在多项风险因素，如政策、招投标、安全、质量、工期、成本控制、院内感染等等，在此基础上针对以上风险因素进行分析，尽可能的减低风险，为医院改扩建项目建设提出参考。
参考文献：
[1]詹少卿.改扩建项目安全风险管理[J].安全、健康和环境,2016,11 [2]王坤.建筑施工安全风险管理研究与实践[D].重庆大学,2007
[3]张金玲.医院急诊综合楼改扩建工程项目风险管理研究[D].山东大学,2013 [4]从培经.工程项目管理[M].中国建筑工业出版社,2003.
[5]杨存义.论建筑工程风险管理[J].榆林科技，2006(3):12 [6]卢有杰,卢家仪.项目风险管理[M].清华大学出版社,1998 [7]李其玉.项目管理[J].建筑经济，2009(12):20-21
[8]王志金.基于建筑施工企业工程项目的风险管理研究[J].山西建筑, 2009(7):48