1.裴华清 2.邓瑛瑛 3.孙蕊 4.王云吉 5.张南南
2.南方医科大学南方医院 神经外科 广东 广州 510515
摘要 :[目的]比较CORPAK胃肠营养管两种床边盲插法在颅脑创伤患者中的应用效果 [方法]收集我院神经外科重型颅脑创伤患者中需要置入CORPAK鼻空肠管者，随机分配成实验组和对照组，对照组采用床边胃内注气或注水盲插法 ，实验组采用CORPAK10-10-10床边盲插法。从一次置管成功率，置管时间，置管并发症等方面进行对比分析。[结果]实验组一次置管成功率90.40%高于对照组73.07%( P<0.05);并发症发生率实验组恶心呕吐、胃潴留7.70%，低于对照组发生恶心呕吐胃潴留28.80%( P<0.05)。[结论]CORPAK 10-10-10置管法管一次性置管成功率高，置管并发症如恶心呕吐、胃潴留发生率低，更适用于重型颅脑创伤患者。
关键词 : CORPAK胃肠营养管 ;颅脑创伤患者;盲插法
重型TBI损伤患者存在吞咽功能障碍、急性应急反应、高消耗的特点[1]。TBI患者入院早期24-48h内的肠内营养能降低病死率和感染率，减少住院费用[2],肠内营养的实施主要通过鼻胃管和鼻肠管进行。重型TBI患者多数存在胃肠动力不足，胃麻痹，导致肠内营养时间推迟、且易发生胃内容物反流，误吸风险高，大量文献推荐采用经鼻空肠管途径进行肠内营养可有效降低误吸风险[3]。目前，鼻肠管置入方式可采用胃镜、超声辅助、磁导航等机器辅助，但重型TBI患者幽门后喂养需求量大，机器辅助不易获得，所以床旁盲插法是我科置鼻肠管的首选方法，该方法相对方便、花费少，不需要辅助设备[4]，鼻肠管的置入幽门后喂养是重症TBI患者常见的营养支持方式，因此，哪种床边盲插鼻肠的置管方法对存在胃麻痹，胃肠动力不足的重症TBI患者更安全有效，置管成功率更高，是本次研究探讨的内容。
1.资料与方法
1.1一般资料
将2018年1月至2019年12月收治的神经外科监护TBI重症患者104例随机分配成实验组和对照组，实验组52例：男33例，女19例，年龄17-82岁，平均年龄51.59±14.32岁，GCS评分3-8分，GCS平均分 5.17 ±1.42 ；对照52例：男38例，女14例，年龄18-83岁，平均年龄49.78±15.87岁，GCS评分3-8分，GCS平均分5.19±1.63，两组患者资料无统计学意义(P>0.05) ，nrs2000评分均为3分。纳入标准：1，GCS评分小于等于8分；2，年龄大于等于16岁；3，住院时间3d以上; 排除标准：1，年龄小于16岁；2，做过胃肠道腹部手术者，有胸腹水患者，胃肠功能障碍;3，既往病史中不包括重大肝、肾疾病史； 4，严重的感染、休克者; 5，其他重要器官严重疾病; 6，急诊手术者; 有原发疾病的低蛋白血症; 免疫缺陷性疾病、严重肌营养不良、血液系统疾病、严重内分泌疾病；7，剔除研究过程中生存时间 < 7d的患者；8，脑脊液鼻漏患者。
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方法：
1，营养管的选择和置管方法[5, 6]
采取NRS2002标准问卷调查对患者的营养情况进行评估，并根据营养评估结果结合患者病情对患者选择合适的营养支持方式及种类。对TBI重症患者肠内营养支持管道选取美国CORPAK胃肠营养管，为医用级聚氨酯材料，生物相容性好，柔韧度好，置管时不易盘曲，性能稳定，对鼻粘膜、消化道的刺激小，抗多种酸碱腐蚀，可长期放置长达90余天之久[7]。置管方法：1，实验组采用国际上普遍推荐的“CORPAK10-10-10”方法进行置管，经国内外多次临床实验证明安全、有效[8]。（1）为病人静脉慢速推注甲氧氯普胺10mg，选择适当的鼻空肠管型号(10Fr总长度为140cm，适用于身高≥163cm 病人。（2）预测量鼻空肠管到胃的长度:从病人的鼻尖到耳垂再到胸骨剑突处，使用生理盐水(或温开水)浸泡导管及尖端，以激活管内外水活性C19润滑剂。（3）将床头抬高至少30°，协助病人取右侧卧位。（4）注射甲氧氯普胺10min后开始置管，置管长度55~65cm后，听气过水声及抽取胃液测定pH值，确定营养管已经置入胃内。（5）将[4]患者取左侧卧位，以每次1-2cm的速度向前缓慢、轻柔推进鼻肠管，随患者呼吸缓慢进管并感觉到轻度摩擦感，如进管超过75cm，大多数已通过幽门并有一种突破感，继续慢速推进肠管在70cm、75cm、80cm 、85cm及90cm时检查导丝在管道内移动情况，确保鼻肠管没有盘曲，往幽门后送管，若遇阻力，放松管道让导管自动回退，待阻力下降或消失时继续置管，体外只保留10cm,妥善固定鼻肠管，腹部X平片确认导管位置； 2，对照组采用胃内注水注气置管法：置管前10min静脉注射甲氧氯普胺10mg，置管长度55-65cm后确定管道在胃内后采用50 ml注射器注入5-10ml/kg的气体(最多不 超过300ml)或导管内注入100 ml生理盐水 。以每次1-2cm的速度向前缓慢、轻柔推进鼻肠管(8)通过听诊或回抽法初步判定鼻肠管头端位置，再次向管内注入0.9%氯化钠溶液20ml，拔除导丝，体外只保留10cm妥善固定营养管，腹部X平片确认导管位置。
3观察指标
行腹部X光片，确认营养管头端位置在十二指肠或空肠，为置管成功。比较实验组和对照组两种床边盲插鼻肠管插管的一次性置管成功率及置管并发症如恶心呕吐、胃潴留情况。
4统计学方法
采用SPSS20.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x ± s )表示，计量资料采用t检验，计数资料以百分比(% )表示，采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
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实验组采用CORPAK 10-10-10方法一次性置管成功送至十二指肠或空肠的有47例，对照组采用注气法一次性置管成功的有38例，实验组的一次性置管成功率为90.40%，明显高于对照组的73.10%，差异有统计学意义χ25.21，P<0.05;在置管并发症方面，采用CORPAK 10-10-10方法置管的实验组发生恶心呕吐、胃潴留的有4例，明显低于采用注气法置管的对照组的15例，差异有统计学意义χ27.79，P<0.05。
讨论
根据国内外指南推荐，对于无法进食的TBI患者，首选肠内营养支持[1]。对于危重症患者采用鼻空肠管途径实施肠内营养，能有效地、更早地改善患者的营养状况，缩短患者入住ICU的时间，降低死亡率[7]，鼻肠管床旁盲插法是非辅助手段置鼻肠管的方法之一 ，该方法较虽然较机器辅助更为便易获得，但置入成功率较其他设备辅助方法低[5]，临床上采用各种方式提高床边盲插鼻肠管的成功率，包括双导丝主动置管法及多导丝、多腔置管法，向管腔内置入两条或多条导丝，改变肠管刚度，CORPAK胃肠营养管为医用级聚氨酯材料，柔韧度好，管腔细，且管内壁有C19活性润滑剂[8]可保证营养液不粘黏管壁，避免堵管，每根导管配备一根金属导丝，若强行塞入两根导丝，会破坏内壁的C19活性润滑剂，更有插管过程中弄破管壁的可能性，有学者[9]用双导丝法在50例危重症患者置管时发现，与置管前比较，患者的心率、呼吸频率加快，平均动脉压升高，置管结束后1h 可恢复到置管前水平[10]。重症TBI患者病情危重且变化迅速，应尽量减少非必要的机械刺激，因此我科没有使用此类双导丝主动置管法。有学者提出采用胃内注水注气法来打开幽门可提高置管成功率[4, 6]，我科采用注水注气法置管成功后，出现了恶心呕吐、胃潴留并发症的例数明显多于采用CORPAK 10-10-10的实验组，有研究指出对于胃肠动力减弱或消失的患者，易出现胃排空障碍、胃潴留。重症TBI患者中，胃肠蠕动减弱、贲门括约肌松弛的发生较为常见，更易出现胃排空障碍、胃潴留，尤其是神经外科重症GCS评分低患者，采用注气注水法置管易加重患者的胃胀气及胃潴留情况，若无法短时间内将胃内气体或液体排出，则会出现恶心呕吐、反流甚至误吸等并发症，这些都无形中增加了胃潴留量和腹胀情况，影响患者自主呼吸运动，增加重症TBI患者耗氧量，影响TBI患者酸碱平衡，加重了患者机体负担。美国CORPAK胃肠营养管厂家推荐CORPAK 10-10-10置管法，该置管创始于法1993年，经国外多次临床实验证明，此方法安全有效[3]，CORPAK 10-10-10置管法无需向胃内注入大量空气或者水来打开幽门，可减轻重症TBI患者的胃肠道负担，减轻因置管对患者造成的刺激。对于重症TBI患者多次置管不成功导致幽门痉挛则成功几率明显下降，条件允许者可采取胃镜下置管；对于置管中出现呼吸循环功能不稳定患者，应及时停止置管，避免加重患者负担。对于重症TBI患者，床旁盲插操作简单、方便 、经济 、侵袭性小，无需特定设备，较高的置管成功率可较少患者住院费用改善患者预后。
参考文献
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