王学琼 杜娜 陈秀春
广州市妇女儿童医疗中心 广东 广州 510000
[摘要] 目的：探讨儿童急症的评估、识别和干预(PEARS)课程是否可提高CICU护士临床态势感知能力。方法：采用美国心脏协会的PEARS课程对CICU护士进行培训,在培训前、后分别应用情境全局评估技术（SAGAT），在模拟监护室的急性儿科护理情景中，考核每个的成员的临床态势感知力。结果：经过PEARS课程培训，多数学员个体临床态势感知能力有不同程度提升，成绩差异有统计学意义。结论：CICU护士经PEARS课程培训后临床态势感知能力平均水平较前有所提升。
[关键词] 态势感知；PEARS课程；态势全局评估技术
Evaluation of clinical situational awareness ability of CICU nurses after PEARS course training by applying situation assessment technique
Wang xueqiong du na chen xiuchun
Guangzhou Women and Children's Medical Center
[Abstract] objective to explore whether the courses of pediatric emergency assessment, recognition and stabilization (PEARS) can improve the clinical situational awareness of CICU nurses. Methods CICU nurses were trained in the American heart association PEARS course, and SAGAT was applied before and after the training to measure the clinical situation perception of each member in the simulated acute pediatric nursing situation of the ICU. Results after the training of PEARS, most of the students' clinical situational awareness was improved to different degrees, and the results were statistically significant. Conclusion the situational awareness ability of CICU nurses on average was improved after the training of PEARS.
[Key words] Situation Awareness; PEARS course; The Situation Global Assessment Technique
态势感知（SA）是一种基于环境的、动态、整体地洞悉安全风险的能力，它最早在军事领域被提出，覆盖感知、理解和预测三个层次。这个概念已经从军事航空运用于人为因素工程，并且被恩德斯利（Endsley）定义为了解您周围正在发生的事情[1]。这种感知、理解和预测事件发展态势的能力就是临床态势感知力[2]。态势感知能力，对ICU护士尤为重要，因为在ICU工作中，护士时时关注患者病情，若能够对潜在的病情变化做出正确的预测，提前去干预，可有效避免患者病情进一步恶化，对患者病情恢复起到积极作用。目前对态势感知力的测量医学领域最常用的是记忆探查测量法，此法为Endsley开发的态势全局评估技术（SAGAT），用于在实时仿真过程中测量团队成员的态势感知能力[3]。现阶段，我国培训方法也从最初的纯经验分享在不断的进行改革，如：综合病例下站点式培训，翻转课堂，基于团队学习的教学方法等等。国外Lisko 和O’Dell[4]认为提高学生态势感知力最好的方法是模拟仿真训练。美国心脏协会于2007年12月推出儿童急症的评估、识别和干预(pediatric emergency assessment recognition and stabilization PEARS)课程，该课程在我国儿科护理人员培训中尚处于起步阶段[5]，侯芳芳、孙金海[6]等在文章中指出，“PEARS培训能有效减少临床医疗差错的发生”我院于2018年开始进行PEARS培训，取得一定成果，因此，此处选择PEARS培训作为检验是否能提升儿科护士临床态势感知能力的方法。
1 对象与方法
1.1 研究对象
培训对象 选取CICU参加2019年全院PEARS培训课程的护士39人，年龄24岁~46岁，大专2人，本科37人，其中主管护师4人，护师20人，护士15人（男5人，女34人）。
1.2 研究方法
1.2.1 临床态势感知能力
态势感知能力分为三个理解级别：1级SA是指对环境元素的感知。其中包括所有与五种感官有关的信息：医学模拟中的例子包括氧饱和度，心搏，血压和肤色。2级SA涉及对1级因素的理解。团队成员以初始患者评估期间获得的数据为基础。例如，心跳加快和血压低可能表明血液循环不足，如血容量不足。当团队成员基于对第1级和第2级信息的理解进行预测并预测不久的将来可能发生的事件时，即达到第3级SA[3]。
1.2.2 态势全局评估技术（SAGAT）
现存评估态势感知能力有4种方法：生理测量、记忆探查测量、作业绩效测量和主观测量[7]。各种测量法均有利弊，根据不同领域选择适合的测量方法，由于记忆探查测量工具结构模型与态势感知力理论大致一致，因此这种测量方法的效度较高。目前使用最广泛的由Endsley设计的情境意识全球评估技术（SAGAT）就属于记忆探查测量的代表[8]。它是一种客观，直接地评估态势感知能力的方法。医学SAGAT 问卷一般分生理感知、全局态势感知、理解、投影四部分。
1.2.3 PEARS培训
我院PEARS培训导师均具有美国心脏协会认证资格，不仅有多年急危重症的临床经验，还有丰富的教学经验。PEARS课程内容包括：儿童BLS培训，急症患儿的评估、识别和干预，团队合作，复苏技能实践，核心个案讨论，以及以视频为基础的笔试考核。授课方法包括教学视频播放、技能操练和仿真案例教学。理论与现场操作时间为1∶2。
1.2.4 案例设计
学员在培训前后各进行一次实时仿真模拟案例考核，对于考核案例均经过PEARS导师和医师的反复修订，每个案例都有明确的设计目标。第一个案例为紧急气胸，目标是认识到气胸的症状及体征，可以判断出气胸的种类及预测未来恶化和干预措施。第二个案例是涉及轮状病毒腹泻而出现脱水迹象，补液后由于缺血性肠梗阻而恶化。目标是识别小肠梗阻（胆汁性呕吐）和局部缺血（疼痛和乳酸升高）的体征，并通过两次应用大剂量的晶体来进行液体复苏的急救。我们应用相同的案例进行考核，案例中考点设计相同，但场景和患者信息有所更改，并要求学员禁止相互传达与考试相关的信息，以确保结果真实可靠。
1.2.5 实施流程
1.2.5.1 具体安排：将39名护士结合排班分成三组，每组10-15人，在参加PEARS培训前进行一次仿真模拟案例考核。后予2019年6月-11月分批次参加PEARS培训，成绩合格者（39人均通过）再次分批进行仿真模拟案例考核。
1.2.5.2 具体考核方法：参加案例考核成员，每人分发一份内容相同的纸质考卷，考卷分两大板块，板块1为医学SAGAT问卷，板块2为开放性问题解答。开考前3分钟学员用来熟悉考卷和案例背景资料。在考核过程中，案例场景在预定的两个时间点停止，第一次在模拟开始5分钟停止，学员需在5分钟内完成第一次停止的问题；其中包括级别1（例如：心率、血压）、级别2（例如：主要问题）、级别3（例如：首要完成任务）总共12个问题。第二次在模拟进行10分钟结束时停止，学员需在5分钟内完成第二次停止的问题，问题仍包括上述三个级别。最后是与该病例相关的开放性问题考核，考核者必须在10分钟的规定时间内完成开放性问题解答。考核完成后，每位学员需在一周内上交一份关于本次培训和考核的反思日志。
1.2.6资料收集
医学SAGAT问卷成绩（分数、完成时间）、开放性问卷成绩、总成绩，优秀率（每个阶段）、反思日志
1.2.7统计分析
使用SPSS 22.0版进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用独立样本t检验。p值<0.05被认为具有统计学意义。
2 结果
学员培训前后案例一、案例二和总分中SAGAT问卷和开放性问卷成绩对比,具体结果详见表1
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3 讨论
随着信息化发展，临床培训方法也在推陈出新。PEARS课程逐渐成为培训临床儿科护士的一种方法，用来帮助护士应对复杂多变的临床情景，尤其是在CICU中，患者病情瞬息万变，这就需要临床工作者具备正确感知、理解和预测势态变化的能力，即临床态势感知力。
本研究中，SAGAT问卷分数，无论在案例一、案例二还是汇总中培训前后P值均小于0.05，差异有统计学意义，说明PEARS培训对护士临床态势感知能力提升有意义。开放性问卷分数在培训前后P值均大于0.05，差异无统计学意义，说明我们在理论知识培训上需要寻找更合适的方法。此次考核中两个病例，第一个关于气胸病例，学员表现较好，所有学员都能够较快识别气胸种类，明确诊断，培训后95%学员对于急救处理也很到位。可能与气胸发病在CICU较常见，学员对于病情较熟悉有关。第二个关于腹泻和肠梗阻的病例，学员表现差强人意，比较案例一，学员在案例二中所用时间均值较前增加近100秒，案例二中，几乎所有学员都可以识别出脱水并可以给予晶体扩容，但培训后仍有13%的学员未能在规定时间内诊断出肠梗阻，并给予合理干预，这可能是该病非专科疾病，在CICU较少见。从此可以得出，临床态势感知能力的培养，除了找到合适的培训方法，学员扎实的临床基础知识和技能也是必备的。
本次考核有两组病例，每组病例考核时间为20min，分SAGAT问卷考核和开放性问卷考核。SAGAT问卷考核中分两次冻结，第一次冻结在5min后，此处重点考核学员临床评估能力，沟通能力，全面考虑问题，把握提取重点能力，临床应急能力等等。临床护理评估作为护士最基础的能力，在本次考核中学员表现参差不齐，令人不甚满意。第二次冻结发生在病例结束，也就是10min时，此处在上述考察重点外还考察学员护理诊断能力，评判性思维能力，统筹领导力等。在学员上交的反思日志中，有的学员讲到，“感觉PEARS培训能够帮助自己更好地应对临床突发状况，遇到问题时有标准程序作为评估依据，不会不知所措”。有的学员讲到，“PEARS培训后考核与SAGAT问卷考核很接近，通过培训，在遇到临床急危重病人时可以通过上述方法充分评估来预测病人病情发展方向，提前干预，确保病人安全”。
提升临床态势感知力的方法不尽相同，Lisko 和O’Dell[4]认为提高学生态势感知力最好的方法是模拟仿真训练。Aimee K,Gardner,PhD[9]等人也认为临床团队仿真训练从考核结果上显示，是可以提高实习医生的临床态势感知能力。本研究中，学员通过PEARS培训后其临床态势感知能力成绩均值有所提升。虽然研究结果均可支持PEARS培训对护士在临床态势感知能力提升上有帮助，但是我们不能确定在考核中得分较高的学员进入实际临床工作中也能表现的更好。
4 结论
态势感知能力对于临床工作者至关重要。良好的临床态势感知力有助于临床决策和合作，对提高医疗和护理质量非常关键。本研究中，PEARS培训后的学员经过态势全局评估技术测量其临床态势感知能力均值有所提升，我们希望能够觅得更多的培训方法，来有效提高护士临床态势感知能力，为患者安全保驾护航。
参考文献
1. Endsley M.Theoretical underpinnings of situation awareness:a critical review,pp3-32.
2. 李静,刘萌.临床态势感知力研究进展[J].中华医学教育探索杂志,2015,14(10):978-980.
3. Ester Coolen,Jos Draaisma.Mearsuring situation awareness and team effectiveness in pediatric acute care by using the situation global assessment technique[J].European Journal of Pediatrics,2019,178:837-850.
4. Lisko S, O'Dell V. Integration of theory and practice: experiential learning theory and nursing education[J]. Nursing Education Perspectives,2010, 31(2): 106-108.
5.余碧艳. PEARS课程在儿科急诊护士急救能力培训中的应用[J].护理研究,2017,31(17):2129-2130.
6. 侯芳芳,孙金海，王胜军.PEARS课程的实施与效果分析[J].中华医学教育探索杂志,2019,18(5):529-532.
7. Yang JZ, Zhang K. Situation awareness: approaches, measures and applications[J]. Advances in Psychological Science, 2004, 12（6）：842-850.
8.李静,刘萌,卢钰.临床态势感知力研究进展[J].中华医学教育探索杂志,2015,14(10):978-980.
9. Aimee K,Gargner,phD. Examining the Feasibility and Predictive Validity of the SAGAT Tool to Assess Situation Awareness Among MedicalTrainees[J]. Empirical Investigations, 2017, 12:17-21.