汪一
芜湖市第二人民医院麻醉复苏室 安徽 芜湖 241000
摘要 目的 系统评价盐酸纳布啡注射液用于纠正全麻术后疼痛患者的临床效果与安全性的简要分析。方法 计算机检索 Cochrane Library、PubMed、万方和维普等数据库，从建库至2020年4月文献，在按纳入和排除标准进行资料提取和文献质量评价后，采用RevMan 5.3版本软件进行Meta分析。连续性数据合并效应量为加权均数差（weighted mean difference WMD）,二分类数据合并效应量为比值比（odds ratio，OR）结果 共纳入6个随机对照试验，共计患者 502例。Meta分析结果显示：盐酸纳布啡注射液用于术后镇痛， 患者用药后视觉模拟评分（Visual analogue scales, VAS评分）比较，差异无统计学意义（WMD= -0.43（95%CI：-1.03，-0.17，P＞0.05），术后Ramsay评分 差异无统计学意义，WMD= 0.04（95%CI：-0.28，0.36）P＞0.05）副作用总发生率差异有统计学意义，观察组在呼吸抑制和恶心呕吐上都要低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），其中呼吸抑制OR= 0.14（95%CI：0.04，0.47），恶心呕吐OR= 0.22（95%CI：0.11，0.42）。
结论 盐酸纳布啡注射液用于全麻术后疼痛患者镇痛效果无明显差异、副作用少，能在一定程度上加快患者快速康复的时间，有效节省住院时间，提高患者的满意度。
关键词：盐酸纳布啡;全麻术后镇痛;Meta分析
英文：
Abstract Objective Systematic evaluation of the clinical effect and safety of inject nalbuphine hydrochloride for correcting pain in patients after full hemp. Methods Computer retrieval in cochrane Library, PubMed, Wanfang and Weipu databases, Since the establishment of the library till April 2020, after data extraction and literature quality evaluation according to the inclusion and exclusion criteria, using RevMan V5.3 of the software for Meta analysis. The combined effect of the continuity data was weighted mean difference(WMD), and the combined effect of the two-disaggregated data was odds ratio(OR) Results including six randomized controlled trials, a total of 502 patients. Meta analysis results showed that: nalbuphine hydrochloride injection spent on postoperative analgesia, observe patients after drug using visual analogue scales(VAS) score to compare, the difference was not statistically significant (WMD=-0.43 (95%CI：-1.03, -0.17,P>0.05), postoperative Ramsay score was not statistically significant, WMD=0.04 (95%CI:-0.28, 0.36) P>0.05). The difference in the total incidence of side effects was statistically significant, and the difference was statistically significant in both respiratory suppression and nausea and vomiting, and the difference was statistically significant (P<0.05), in which respiratory inhibition OR=0.14 (95% CI:0.04, 0.47), nausea and vomiting OR=0.22 (95%CI:0.11, 0.42).
Conclusion The analgesic effect of nalbuphine hydrochloride injection used in whole hemp patients is not obviously different and has few side effects, which can speed up the time of rapid recovery of patients to a certain extent, effectively save hospital stay and improve patient systematic satisfaction.
Keywords: nalbuphine hydrochloride; anaesthesia recovery; Meta analysis
全麻术后患者常伴有中重度的疼痛，这种急性伤害性的疼痛，若不得到及时有效的处理，可能会造成患者预后恢复的推迟、患者舒适度的下降、甚至会影响患者住院的时间与满意度；因此，术后镇痛便显得十分重要，全麻术后的患者会转入麻醉复苏室（PACU，post anaesthesia care unit）进入其苏醒阶段，其目的一方面是为了及时纠正全麻术后患者出现的一系列不良反应，例如：呼吸抑制、高血压、苏醒延迟、低体温等，另一方面在保证患者在围麻醉期的各项生命体征都处于相对稳定的状态的同时，为推进加快快速康复的理念(ERAS，enhanced recovery after surgery)对转入PACU的每一位患者使用视觉模拟量表（VAS，Visual analogue Score）进行疼痛评估，对于VAS评分＞4分者，酌情给予镇痛药，以达到舒适化医疗的治疗结局。镇痛药物常常以舒芬太尼、芬太尼、吗啡等为主，但临床应用发现其多伴有皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，不利于患者术后恢复[1-2]。 盐酸纳布啡属于阿片受体激动-拮抗剂，通过拮抗μ受体、激活k受体从而发挥中枢性镇痛作用，同时还可减少不良反应的发生[3].故盐酸纳布啡也已被广泛应用于临床，同时在术后镇痛中，也扮演着重要的角色，鉴于此，本文通过了解盐酸纳布啡在术后镇痛中的应用，系统评价全麻术后疼痛患者应用此药效果及安全性的结果，以此为临床用药供以参考。
1 资料与方法
1.1纳入与排除标准
1.1.1研究类型 随机对照实验，不论采用盲法与否。文种不限。
1.1.2研究对象 ①选择择期全麻手术术后患者；②ASA分级I~Ⅲ级；③年龄>18周岁。
1.1.3干预措施 实验组：全麻术后患者应用盐酸纳布啡注射液镇痛。对照组：全麻术后患者单纯常规术后镇痛应用。
1.1.4结局测量指标 ①术后镇痛效果评分[视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)]；②Ramsay评分；③副作用发生类别与发生率；④患者满意度
1.1.5排除标准 ①妊娠、哺乳期的妇女；②使用止吐药物；③急诊手术；④严重肝、肾功能障碍的患者；⑤术中全麻合并采用硬膜外或神经阻滞等镇痛方式。
1.2检索策略
计算机检索Cochrane Library、PubMed、万方和维普等数据库从建库至2020年4月文献。中文检索词包括“随机对照实验、术后镇痛、纳布啡、全麻苏醒”。英文检索词包括“postoperative analgesia(PCA)、nalbuphine、anaesthesia recovery”。各检索词用逻辑运算符“AND”连接进行检索，并检索文献的参考文献。
1.3文献筛选和资料提取
文献资料筛选分三阶段进行：①初筛，根据检索出的引文信息如题目、摘要、关键词、筛除明显不符的文献，对肯定或不确定的文献查出全文再进行筛选。②系统阅读全文，对可能合格的文献资料，逐一阅读和分析，以确定是否合格。资料提取包括研究的一般资料、研究特征、结果、测量方法等。
1.4文献质量评价
采用由Cochrane协作网的方法专家、编辑和系统评价共同制订的新“偏倚风险评估”工具，包括6个方面：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③针对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果； ⑥其他偏倚来源。针对每一项研究结果，对上述6 条依次作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)、“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。
1.5统计学分析
采用Revman5.3软件进行Meta分析。连续性数据采用加权均数差（weighted mean difference WMD作为效应指标，二分类数据采用比值比（odds ratio，OR）作为效应指标各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用2检验进行分析（检验水准为α=0.05），同时结合I2判断异质性的大小，若I2≤50%，则表明异质性可以接受，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。通过绘制漏斗图来分析纳入文献的发表偏倚，若基本对称，则表明不存在明显的发表偏倚。
2．1文献检索流程
初检出相关文献189篇，通过查重、阅读文题与摘要，剔除重复文献后，初步纳入38篇文献，进一步阅读全文后最终纳入6篇[4-9]符合标准的文献。文献筛选流程及结果见图1。
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2.3 Meta分析：
2.3.1 术后VAS评分
VAS评分共纳入6项研究。其中观察组共纳入样本251例，对照组共纳入样本251例。经统计学处理发现效应量存在显著异质性（2=308.90，P＜0.00001，I2=98%）,所以采用随机效应模型，合并效应量WMD= -0.43（95%CI：-1.03，-0.17），P=0.16,表明观察组较对照组VAS评分之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。漏斗图结果显示并不成明显的对称，可能存在发表偏倚
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2.3.2 镇静评分
Ramsay评分共纳入6项研究。其中观察组共纳入样本251例，对照组共纳入样本251例。经统计学处理发现效应量存在显著异质性（2=106.48，P＜0.00001，I2=95%）,所以采用随机效应模型，合并效应量WMD= 0.04（95%CI：-0.28，0.36），P=0.80,表明观察组较对照组Ramsay评分之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。漏斗图结果显示并不成明显的对称，可能存在发表偏倚。
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2.3.3 恶心呕吐
恶心呕吐共纳入6项研究。其中观察组共纳入样本251例，对照组共纳入样本251例。经统计学处理发现效应量不存在显著异质性（2=2.45，P=0.78，I2=0%）,所以采用固定效应模型，合并效应量OR= 0.22（95%CI：0.11，0.42），P＜0.00001,,表明观察组恶心呕吐发生率较对照组低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。漏斗图结果显示并不成明显的对称，可能存在发表偏倚。
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2.3.4 呼吸抑制
呼吸抑制共纳入6项研究。其中观察组共纳入样本251例，对照组共纳入样本251例。经统计学处理发现效应量不存在显著异质性（2=0.54，P=0.97，I2=0%）,所以采用固定效应模型，合并效应量OR= 0.14（95%CI：0.04，0.47），P=0.002,表明观察组呼吸抑制发生率较对照组低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。漏斗图结果显示并不成明显的对称，可能存在发表偏倚。
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3.讨论：
全麻术后疼痛是机体受手术创伤后出现一系列的行为、心理、生理反应，会导致消化、呼吸机循环等系统发生改变，且剧烈疼痛会导致一定的精神创伤，影响患者预后，因此术后有效的镇痛对减轻患者疼痛、促进其康复具有重要意义[10-11] 。阿片类药物作为术后急性疼痛主要应用的镇痛药物，其作用机制主要与其激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体有关。但μ受体激动的结果除了镇痛外，还会引起呼吸抑制、恶心呕吐、便秘和免疫抑制等副作用。 而盐酸纳布啡是阿片受体混合型激动-拮抗剂，它是通过激动k受体发挥自身的镇痛与镇静作用，又因为自身μ受体拮抗剂的性质，较少产生μ受体介导的副作用，故较少出现皮肤瘙痒、恶心呕吐以及呼吸抑制等不良反应。同时，盐酸纳布啡的呼吸抑制有一定的封顶效应（ceiling effect），即超过30mg，不再进一步加重呼吸抑制作用。纳布啡几乎不作用于σ受体，极少产生不适感，也不引起血压升高、心率增快。同时有报道[12]显示,盐酸纳布啡的血浆清除率较高,脂溶性差,其镇痛镇静的效果良好，且能够有效减少呼吸抑制事件的发生，最新研究，均认可这一结果，这与本篇Meta分析结果一致。同时术后患者舒适度的提高，不仅是无痛化医疗落实的标志与普及，更是医护协同下优质护理的一大进步。本系统评价共纳入了6个研究，样本量有限，且发表偏倚较大，故对于评估标准仍需开展多中心、大样本的随机对照实验，从而获得更为可靠的结果，在临床上推广使用。
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