涂芳1,钟云英1,张纯,曹嗣菊2
1.株洲市中心医院，湖南 株洲 412000；2.南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421000
摘要 目的：探讨集束化护理对经皮肾镜钬激光碎石取石术患者术后护理中尿路感染及舒适度的影响。方法：将2019年10月至2020年5月在株洲市中心医院行经皮肾镜钬激光碎石取石术患者100例，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组各50例，观察组采用集束化护理方案，对照组采用常规护理方案，比较两组患者的尿常规白细胞数、尿培养结果、舒适度。结果：观察组在术后第四天舒适度评分上，均显著高于对照组（p<0.001）；手术后，观察组的尿白细胞数及尿培养阳性数显著高于对照组（p<0.001）。对观察组而言，术后尿白细胞数显著低于术前（p=0.012），术后尿培养阳性数显著低于术前（p=0.012）。对对照组而言，手术前后的尿白细胞数无显著差异，而术后尿培养阳性数显著高于术前（p=0.008）。结论：在留置导尿管患者护理过程中实施集束化护理，可降低患者尿路感染发生率，提高患者的舒适度，更贴合加速康复的理念，可以在临床中推广。
关键词：集束化护理；经皮肾镜钬激光碎石取石术；尿路感染；舒适度
中图分类号：R248.2；R692.4
The application of cluster nursing in patients undergoing percutaneous holmium laser lithotripsy with indwelling catheter
Tu fang1, Zhong Yunying1, Zhang Chun1, Sun Chunmei1, Ma Jiao1,Cao Siju2
(1.Department of urinary surgery, the Zhuzhou Central Hospital, Zhuzhou, Hunan 412000; 2.Department of the First Affiliated Hospital of University of South China.)
Abstract objective: To investigate the effect of cluster nursing on urinary tract infection and comfort in patients undergoing percutaneous holmium laser lithotripsy. Methods: In October 2019 to May 2020 in zhuzhou city central hospital suffer nephroscope holmium laser lithotripsy removed patient 100 examples, using the random number table method were randomly divided into observation group and control group 50 cases each, observation group using cluster nursing plan, the control group using conventional care plan, compare two groups of patients with routine urine leukocyte count, urine culture results, and comfort. Results: The comfort score of the observation group on the fourth day after the operation was significantly higher than that of the control group (P <0.001).After operation, the white blood cell count and positive urine culture number in the observation group were significantly higher than those in the control group (P <0.001).For the observation group, the postoperative white blood cell count was significantly lower than that before surgery (P =0.012), and the postoperative positive urine culture number was significantly lower than that before surgery (P =0.012).For the control group, there was no significant difference in the number of white blood cells in urine before and after surgery, while the positive number of urine culture after surgery was significantly higher than that before surgery (P =0.008). Conclusion: The implementation of cluster nursing in the nursing process of indwelling urethral catheter patients can reduce the incidence of urinary tract infection, improve the comfort of patients, more fit to accelerate the concept of rehabilitation, can be promoted in clinical.
Key words: cluster nursing; Percutaneous holmium laser lithotripsy; urinary?tract?infection; comfort?level
作为结石治疗的主要治疗手段，经皮肾镜钬激光碎石取石术在临床中应用广泛，具有结石清除率较高、创伤面积小、术后恢复快、安全性高等特点[1]。留置导尿管是经皮肾镜术后必须的操作，是观察尿量、了解病情、引流细小结石的重要措施之一。然而留置尿管为侵入性操作，置管期间患者会出现导管相关性尿路感染、尿路刺激征、活动受限等一系列并发症，最常见的是导管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection, CAUTI）。感染的发生会使患者感到不同程度的不适、增加抗菌素耐药性甚至死亡率等严重后果[2]。集束化护理（bundles of care）最先由美国健康研究所在2003年首先提出[3]，是将一系列有循证基础的护理措施集合起来处理某种临床疾病，是一组护理干预措施，而非单种护理方法的简单罗列，从而创造最佳的护理实践指南[4, 5]。集束化护理主要应用于急危重护理、急救方面、脓毒血症病人、恶性肿瘤病人等临床实践中，也应用于股静脉置管、血液透析静脉置管、化疗病人PICC置管等静脉置管中有广泛应用[5]。然而集束化护理在留置尿管患者中的应用较少，且缺乏合理的本土化[6]，还需进一步研究。本文探讨集束化护理对经皮肾镜钬激光碎石取石术患者术后护理中降低尿路感染、提升舒适度的效果应用。
1一般资料与方法
1.1一般资料
整群抽取于2019年10月至2020年5月在株洲市中心医院行经皮肾镜钬激光碎石取石术患者100例，采用随机数字表法随机随机分为对照组和观察组各50例。观察组男性26例、女性24例，平均年龄为54.04±13.54；对照组男性31例、女性19例，平均年龄为54.0±11.89。两组在性别分布及年龄上没有统计学差异（p>0.05），具有可比性。
1.2入组与排除标准
1.2.1 入组标准：符合经皮肾镜钬激光碎石取石手术指征的患者。
1.2.2 排除标准：1）年龄大于80岁者；2）年龄小于14岁者；3）复杂性结石需要多次手术者；4）双侧经皮肾镜术者；5）合并心肺功能不全者；6）凝血功能障碍者；7）糖尿病者；8）肾功能不全者；9）脓肾患者；10）严重感染者；11）精神障碍患者。
1.3方法
1.3.1 对照组护理方法
对照组患者实施常规护理，护理措施如下：1)会阴护理BID 每天用生理盐水清洗尿道口、会阴部、导管表面。2)引流装置的管理:尿袋的下口避免接触地面；保持引流装置的密闭性,经皮肾镜术后留置尿管时间为5-7天，不建议常规更换集尿袋；每8小时或当集尿袋内的尿液超过2/3时即应该排空集尿袋；排尿时集尿袋应高于便器且不与便器内面接触，以免细菌逆行感；个人专用收集容器。3)管道护理：保持导尿管畅通，避免尿管弯曲受压在身下，悬挂时低于膀胱水平。4)健康宣教：指导穿棉质内裤，保持床单被套清洁，保持会阴部皮肤和床单元的清洁，减少细菌污染；保持环境清洁卫生，经常开窗通风。
1.3.2 观察组护理方法
观察组实施集束化护理，具体措施如下：1）选取本科室临床经验丰富的护理人员组成集束化护理小组，制定符合临床实际的干预措施。2）个性化心理护理：经皮肾镜术后卧床时间长，留置导尿患者心理压力大，经常有很多担心、不适，针对存在不良心理的患者，耐心地做好解释工作，使患者保持乐观、积极的心态以促进食欲与睡眠，使躯体得到充分调养和休息，增强机体的抵抗力，并积极配合治疗和护理。3）记录水份摄入量，设计饮水量管理记录表，分时段督促患者饮水：责任护士每天下班前询问患者本班的饮水量并记录，第二天责任护士统计前一天饮水量，对饮水量不足的患者予以督促，分析饮水量不足的原因，24小时饮水量2000-3000ml为达标，奖励一个“优秀”字帖；饮水量小于1500ml为不达标,奖励为两个“加油”字帖；饮水量1500-2000为不达标，奖励一个“加油”字帖。4）正确的固定方法：男性患者使用医用敷料固定尿管于下腹部，与腹壁成30-45度角，女性患者使用医用敷料固定尿管于大腿中上三分之一交界处内侧。5）睡觉前指导家属用温开水帮助患者冲洗尿道口、会阴部、导管表面以保持清洁。
1.4 观察指标
收集两组患者入院时尿常规白细胞数、尿培养结果及拔除尿管后第一次尿常规白细胞数、尿培养结果； 患者舒适状态，术后第四天采用Kolcaba舒适状况量表（general comfort questionnaire, GCQ）进行评价[7]，包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28项，该量表采用1 ～ 4 级Likert评分法，该表分数为28-112分， 分数越高说明越舒适；参照疼痛视觉评分法（VAS）[8]，自编舒适度视觉模拟评分量表，术后第四天进行评价，分数越高表示越舒适。
1.5 统计方法
计量资料以均数加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用独立样本t检验；计数资料则以频数（f）表示，两组间频数比较采用卡方检验；手术前后各组分别在各指标上的阳性数比较，采用二项分布McNemar检验。所有数据均采用SPSS20.0统计软件进行统计，取p<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1手术前后两组患者尿白细胞、尿培养结果比较
手术前，在基线水平，观察组和对照组患者的尿白细胞数及尿培养阳性数均无统计学差异（p>0.05）。而手术后，观察组的尿白细胞数及尿培养阳性数显著高于对照组（p<0.001）。对观察组而言，术后尿白细胞数显著低于术前（p=0.012），术后尿培养阳性数显著低于术前（p=0.012）。对对照组而言，手术前后的尿白细胞数无显著差异，而术后尿培养阳性数显著高于术前（p=0.008）。结果比较见表1；具体尿白细胞、尿培养结果频数见表2。
.png)
3结论
本研究发现集束化护理的患者尿路感染的发生显著少于常规护理患者。常规护理的患者术后感染更严重，主要表现在尿白细胞2+、3+例数增多，尿培养以革兰氏阴性杆菌为主；而经集束化护理的患者，术后尿白细胞明显减少，尿培养菌类检出率明显降低。本结果与以往集束化护理在其他患者预防导管感染的研究结果一致。如对肾内科血液透析患者进行集束化护理，郝晔晔发现其并发症发生率显著降低，且留置导管时间延长，改善了治疗效果[9]；王桂花认为集束化护理可以有效地预防这类人群导管血流感染的发生[10]。大多数尿路感染与留置尿管有关，且发生率高，但若采用合理的护理策略，CAUTI是可以预防的[11]。本研究经专业的护理团队实施，通过查阅国内外文献，结合科室病人实际情况，制定了一套科学、完善的集束化护理方案。既包括从插管前的科学评估及适宜导尿管的选择，从无菌插管到正确固定尿管，到尿道口的清洁消毒，拔管的科学评估等主要策略；还包含了个性化心理护理、记录水份摄入量等合理的健康宣教等。因此，从根本上降低了感染的发生。
经集束化护理的患者在术后第四天报告的舒适度显著高于对照组，而这种差异在主观视觉评分上更加明显。科学合理的集束化护理不仅从实际护理操作过程中尽可能让患者处于更舒适的状态，还从心理护理的角度，充分理解患者的需求，给予相应的心理支持，提高患者的积极情绪，进而提升其舒适度及对护理的满意度。以往研究也证实集束化护理能改善经皮肾镜气压弹道碎石术患者抑郁、焦虑水平，改善不良情绪，提高护理满意度[12]。然而本研究发现在GCQ评分上，两组均处于中度舒适水平，说明在经皮肾镜钬激光碎石术留置尿管患者中舒适度是一个重要的护理指标，需要在以后的研究和实践中进一步细化完善集束化护理，着力将患者舒适度提升到高度舒适水平。
综上所述，集束化护理应用于经皮肾镜碎石取石术后，可降低尿路感染发生率，提升患者舒适度，改善患者的生活质量，建议在临床中推广使用。
参考文献:
[1]. 张迎明, 包丹丹与王凤, 经皮肾镜钬激光碎石取石术护理探究. 山西医药杂志, 2020. 49(07): 第902-904页.
[2]. Duzkaya, D., et al., The effects of bundles on catheter-associated urinary tract infections in the pediatric intensive care unit. Clinical Nurse Specialist, 2016. 30(6): p. 341-346.
[3]. Salmond, S., M. Echevarria and V. Allread, Care bundles: increasing consistency of care. Orthopaedic Nursing, 2017. 36(1): p. 45-48.
[4]. 宋尚川与徐敏, 集束化护理理念的应用研究进展. 全科护理, 2019. 17(02): 第178-180页.
[5]. 郭晓敏等, 集束化护理应用研究进展. 护理研究, 2015. 29(06): 第647-649页.
[6]. 柳鸿鹏等, 集束化护理策略在预防导尿管相关尿路感染中的研究进展. 中华现代护理杂志, 2017. 23(30): 第3817-3820页.
[7]. 朱丽霞等, 舒适状况量表的信效度测试研究. 中国实用护理杂志, 2006(13): 第57-59页.
[8]. 陈晨与林立宇, 基于加速康复理念改良尿管留置方案在腰椎间盘突出症术后患者中的可行性. 按摩与康复医学, 2019. 10(23): 第97-99页.
[9]. 郝晔晔, 集束化护理在肾内科危重患者中预防导管感染的应用效果观察. 现代医学与健康研究电子杂志, 2018. 2(05): 第92页.
[10]. 王桂花, 对进行血液透析的慢性肾功能衰竭患者实施集束化护理对预防其发生导管血流感染的效果. 当代医药论丛, 2018. 16(21): 第280-281页.
[11]. 周开敏与温贤秀, 预防导尿管相关尿路感染集束化护理策略的研究进展. 现代临床医学, 2018. 44(06): 第404-406+414页.
[12]. 厉巧萍, 王莉萍与尤莉萍, 集束化护理在经皮肾镜气压弹道碎石术患者中的应用. 齐鲁护理杂志, 2018. 24(12): 第3-5页.
通讯作者：曹嗣菊， E-mail：1379895353@qq.com
第一作者：涂芳， E-mail：327437541@qq.com