何兰燕1，韩东铧2，蒙柳仁1，何守搞2， 陈艳2，林起庆2，许凤雯2，许英芝1
1.右江民族医学院 广西百色 533000 2.右江民族医学院附属医院 广西百色 533000
摘要：目的：探索在六西格玛理论指导下对经内镜逆行性胰胆管造影（以下简称ERCP）取石术患者的护理效果。方法：选择从2018年6月至2019年10月在某三甲医院消化内科住院行ERCP取石术患者共180例，分成常规组和干预组，常规组按ERCP常规护理，干预组按六西格玛(6σ)管理理论框架进行护理干预。比较两组患者术后血淀粉酶、黄疸、白细胞计数、禁食时间、住院天数及医疗成本等情况。结果：常规组术后黄疸发生率（13.2%）高于干预组（4.5%）， P＜0.05；常规组总住院天数（10.97±2.95）高于干预组（9.67±2.71），P＜0.05；干预组术后白细胞计数超出正常值上限率（47.7%）低于常规组（65.6%），P＜0.05。干预组与常规组在禁食天数、住院费用等方面差异无统计学意义（P＞0.05)。结论：将六西格玛理念应用于ERCP取石术患者的护理，能降低术后并发症，值得临床应用。
关键词：六西格玛；ERCP；并发症；护理干预
Application of Six Sigma Theory to Therapeutic ERCP Nursing
【Abstract】 objective To explore the nursing effect of patients undergone lithotomy by ERCP under the guidance of six sigma theory. Methods A total of 180 patients who undergone lithotomy by ERCP in the department of gastroenterology of a 3A hospital from June 2018 to October 2019 were selected and divided into the conventional group and the intervention group. The conventional group received routine nursing care after operation, and the intervention group received nursing intervention according to the theoretical framework of six sigma management. Blood amylase, jaundice, white blood cell count, fasting time, days in hospital and hospitalization expenses were compared between the two groups. Results The incidence of jaundice was higher in the conventional group (13.2%) than the intervention group (4.5%), P < 0.05.The total length of hospitalization in the conventional group (10.97±2.95) was longer than the intervention group (9.67±2.71), P < 0.05.The leukocyte count exceeding the upper limit of normal value (47.7%) in
the intervention group was lower than the conventional group (65.6%), P < 0.05.There was no
significant difference between the intervention group and the conventional group in fasting days and hospitalization expenses (P > 0.05). Conclusion Applying the six sigma theory to the nursing of patients undergone lithotomy by ERCP can reduce postoperative complications and should be used in clinical practice.
【Key words】Six sigma; ERCP； Complications; Nursing intervention
胆石症是我国常见的胃肠道疾病，发生率为10%[1]。ERCP是一种常用的胰胆管疾病诊断和治疗手段[2]。随着操作水平的提高，更多种胆石症如Mirizzi综合征、胆囊颈或胆囊管嵌顿结石、肝总管结石、肝内胆管结石等，都已成为治疗性ERCP的适应证［3－5］，治疗性ERCP包括内镜取石术、内镜下乳头球囊扩张术、内镜下鼻胆管引流术、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术等多种方式，因其具有创伤小、康复快、成功率高（95%）[6]等特点，近年来已成为治疗胰胆管疾病的首选微创手术。然而术后感染和急性胰腺炎是该治疗方法的主要并发症，国外报道感染率0.5%~8.0%[7]，国内报道感染发生率为11.25%~27.0%[8] [9]。ERCP术后胰腺炎发生率为9.7%, 病死率为0.7%[10]，ERCP治疗效果、术后并发症与各项护理措施是否落实到位有很大关系。为了探讨治疗性ERCP治疗效果，本研究应用六西格玛理论框架对ERCP治疗患者进行护理干预，寻找和确定护理质量的控制点，以达到持续的护理质量改进，提高ERCP治疗效果。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选择右江民族医学院附属医院消化内科行ERCP取石术治疗患者共180例，随机分成常规
组和干预组。纳入标准：① 经CT、MOR、B超检查确诊为胰胆管结石行ERCP取石术；②认知能力正常；③年龄17岁~90岁。排除标准：①胆总管结石并胆管癌；②年龄小于17岁或大于91岁；③各种原因医嘱取消ERCP者；④术前合并感染者。常规组90例，男43例，女47例，年龄（57.77±15.07）。干预组90例，男48例，女42 例，年龄（55.37±13.4）。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05)。
1.2 干预方法
选择消化内科病区行ERCP取石术治疗患者共180例，随机分成常规组和干预组，常规组按ERCP取石术常规护理。干预组除按ERCP取石术常规护理外，将六西格玛追求零缺陷理念贯穿于整个护理流程进行护理干预，按照六西格玛理论DMAIC五个阶段流程进行干预：
1.2.1定义（Define）阶段：成立护理质控小组，由课题主持人担任组长，课题组其他成员（病区护士和导管室护士）当组员，分别找出ERCP质量缺陷共2项7个条目：1.客观因素：①病人有基础疾病；②术前合并感染；③病人年龄大，抵制能力低下，耐受性差；2.主观因素：④术前宣教不到位；⑤术中体位配合不到位；⑥技术问题（操作时间长，组织损伤大）；⑦观察护理不到位。
1.2.2测量（Measure）阶段：利用“头脑风暴法”列出影响ERCP质量的护理缺陷共4条：①术前宣教不到位；②术中病人配合体位不好；③引流管扭曲、脱落；④术后患者和家属对康复问题的担忧。
1.2.3分析(Analyze)阶段：对收集对的条目进行整理分析，列出具体护理措施：术前护理：（1）介绍该病流行病学、目前治疗主要手段（ERCP治疗与外科手术治疗的利弊）、治愈率等，使患者对所患疾病主要治疗手段充分认识和了解，以减轻焦虑情绪，增强战胜疾病信心。（2）介绍ERCP方式、过程以及禁食必要性、可能发生的并发症等，让患者心里有所准备，从容去面对。（3）术前训练体位：由主管护士对其具体指导，上衣着前后反穿，衣扣在背部，俯卧右侧胸腹垫一软枕使其抬高30~40。，头偏向右侧，双上肢自然放在身体两侧。术前体位训练能使患者在术时快速正确地配合体位，充分暴露术野以提高插管成功率。（4）术前12h禁饮4h禁食。术中护理：（5）协助患者取正确体位；（6）严格遵医嘱给药，吸氧、心电监护、密切观察病情，及时配合医生处理一些突发事件。术后护理：（7）动态监测血淀粉酶，分别于术后回房时、2h、24h各监测血尿淀粉酶1次。（8）禁食禁饮24h。（9）加管引流管护理，避免扭曲、脱落，每日冲管1次，确保引流通畅。（10）密切监测黄疸、电解质、血常规和生命体征等情况，根据病情变化及时报告医生进行处理。（11）加强家属和患者心理护理，耐心解析各项检验指标值和引流液变化情况，说明禁食禁饮的必要性，解释疾病转归过程等。
1.2.4改进(Imprve)阶段：在实践中进一步优化、细化以上护理措施。（1）曾加每日交接班内容，将患者术前体位训练效果纳入其中，每日晨查房时护士嘱患者训练1次，送导管室前再强化训练1次。（2）制做、发放图文并茂小册子，提高健康宣教效果。（3）加强导管室护士培训，提高ERCP配合效果。（4）加强医护沟通，为患者制定个体化的拔管、禁食时间。
1.2.5控制(Control)阶段 巩固成果形成护理文件，完善制定表格式ERCP护理记录单，观察内容更细化具体，包括生命体征、黄疸、腹痛、血尿淀粉酶、电解质、引流情况、潜在并发症等。
1.3统计学方法
数据采用 SPSS 22.0软件进行处理和分析。干预组和常规护理组的年龄、住院费用、住院天数、禁食天数等资料采用均数±标准差(x ± s) 描述，组间比较使用独立样本t检验； 两组研究对象出现黄疸、术后白细胞计数采用率描述，采用χ2检验进行比较；两组术后0时、2小时、24小时淀粉酶水平进行重复测量数据的方差分析，先对重复测量数据在各时间点之间的关系进行 Mauchly球形检验，当 P＞0.05时，采用两因素重复测量资料的方差分析处理资料;当 P≤0.05 时，采用 Greenhouse-Geisser 校正方法进行校正。以 P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1统计学结果
干预组与常规组在禁食天数、住院费用方面差异无统计学意义（P＞0.05)，常规组术后黄疸发生率（13.2%）高于干预组（4.5%），总住院天数（10.97±2.95）高于干预组（9.67±2.71），差异具有统计学意义( P＜0.05)；干预组术后白细胞高出正常值最高值发生率（47.7%）低于常规组（65.6%），差异具有统计学意义( P＜0.05)。见表1。
2.2重复测量统计
重复测量资料的方差分析结果显示，干预组和常规组术后淀粉酶的组内变异中的时间因素存在统计学意义( P＜0.05)，时间×组别因素无统计学意义( P>0．05)，两组的组间变异中的组别因素具有统计学意义( P＜0.05)，见表2。以上结果提示两组术后淀粉酶不存在时间和组别的交互作用，不同护理措施处理的两组术后淀粉酶差别有统计学意义，干预组术后淀粉酶低于常规组的水平；术后时间也有影响，干预组、常规组淀粉酶在术后2h内有不同幅度上升，2h后逐渐下降，术后24h达到最低，护理措施和时间之间无交互效应。见图1。
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3.讨论
3.1 ERCP自 20世纪70年代引入我国，目前成为内科治疗胰胆疾病的重要手段。然而术后感染和急性胰腺炎是该治疗方法的主要并发症。感染原因与生理解剖屏障功能的Oddis 括约肌被破坏、操作者熟练程度、操作时长以及操作损伤局部组织程度等因素有关外[11]，原有基础疾病、老年人发生感染的机率也会高。六西格玛管理理念注重全程的质量监控和管理，术前相关知识宣教，能确保患者对手术的认知与信任；术前训练术中配合体位，能保证患者在手术时快速准确地暴露术野，提高插管的成功率，减少操作时长，减少不必要的损伤。术后细化护理流程可减少护理的盲目性和随意性，提高护理质量。本研究干预组术后白细胞超出正常值最高值发生率（47.7%）低于常规组（65.6%），说明六西格玛管理理念应用于ERCP取石术患者进行护理干预，能降发生感染的可能性。
3.2术后淀粉酶数值往往代表患者发生急性胰腺炎的关键指标，而急性胰腺炎又是ERCP治疗胆管结石的最常见和最严重并发症。急性胰腺炎措施预防主要有提高插管成功率、减少操作时长、应用吲哚美辛联合乳酸林格治疗[12]等。本研究发现，两组患者血淀粉酶指标在术后2h内都有不同幅度上升，这是一个危险的信号，提示术后2h内发生急性胰腺炎的机率会更大，将六西格玛管理理念用于术后早期护理，可有效控制急性胰腺炎的风险。
3.3住院天数一定程度上反映ERCP治疗效果，六西格玛管理理论的五个流程，其核心是追求零缺陷生产、防范产品责任风险。本研究应用六西格玛理论对ERCP治疗患者进行全程护理干预，寻找和确定护理质量的控制点，使护理流程细化、具体有预见性，能减少并发症，缩短住院天数。
然而，由于本研究期限较短、样本量较少，仍存在一定的缺陷与不足，在患者禁食时间、医疗费用、术后生活质量等方面的差异没有统计学意义或尚未进行相关研究，期待更多同行进一步深入的研究以丰富和完善六西格玛管理理念在护理领域的发展与应用。
参考文献：
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基金项目：广西肝胆疾病临床医学研究中心 项目编号：桂科AD17129025
作者简介：何兰燕，女（1963－）教授，硕士研究生导师
广西百色市城乡路98号 右江民族医学院 护理学院 533000