徐爱萍
安徽省濉溪县医院急诊医学科 安徽 濉溪 235100
摘要：目的 总结1例急性洁厕灵中毒致全胃切除、小肠部分切除个案护理。方法 分析1例急性洁厕灵中毒致全胃切除、小肠部分切除个案护理过程。结果 本例患者经积极治疗和精心护理后病情稳定，无护理并发症发生。结论 制定实施符合患者病情的个性化护理方案，挽救病人生命，促进患者康复，为后期可持续性治疗提供了保障。
关键词：洁厕灵 中毒 个案护理
洁厕灵因使用方便、效果理想，是目前家庭最为常用的一种强酸性除垢好帮手，其遇污后酸性增加，口服后可导致消化道黏膜烧伤、腐蚀、出血、甚至穿孔，同时伴有机体酸碱失调，随着毒物吸收入血，可引起内脏器官损害，以肝、肾受损为重，严重者危及生命。近期我科收治1例自服洁厕灵自杀导致全胃切除、小肠部分切除的患者，查阅国内文献未见有报道，现将病例及相关护理报告如下。
1病例介绍
患者女性，56岁，既往有高血压病史，入院前1小时因生气口服洁厕灵约500ml出现腹痛、咽痛、恶心、呕吐等症状，随后出现意识不清，家人立即送医，于2020年3月20日11：55以“急性洁厕灵中毒”收住EICU。查体：T:36°C，P：98次/分，R：25次/分，Bp：178/102mmHg，浅昏迷状态，被动体位，双瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在，口腔黏膜有糜烂，两肺呼吸音清，心界无扩大，心率98次/分，节律齐。血生化示：肌酸激酶同工酶33U/L，乳酸脱氢酶271U/L，羟丁酸脱氢酶232U/L，钾3.4mmol/l,钠126mmol/l，氯94.2mmol/l；呕吐物隐血试验：阳性。医嘱予病危、吸氧、心电监护、胃肠减压、抑酸、保护体内脏器，生鸡蛋清牛奶蛋白液护胃，中和酸性液体，补液营养支持等处理。3月21日9：00患者神志转清醒，痛苦貌，诉有腹痛，能耐受，负压引流球内引出咖啡色液体。3月22日8：30患者出现腹胀，板状腹，全腹压痛阳性，即行胸部、全腹部CT平扫示：两侧胸腔积液并左下肺膨胀不全，两下肺炎性病变，膈下及腹腔积气，肝内胆管积气，腹腔盆腔积液，考虑消化道穿孔所致。经家人签字于3月22日12：43在全麻下拟行急诊剖腹探查术+穿孔修补术。术中腹腔见中等量咖啡色液样腹水，胃底、胃体及胃窦部多处片状坏死伴穿孔，以胃底严重；与其毗邻膈肌及脾脏被消化液腐蚀成暗灰色，尚无明显坏死，小肠肠管水肿，距屈氏韧带约180cm处以远回肠有近100cm肠管坏死，遂行“全胃切除+空肠-食道吻合+坏死小肠切除+空肠营养造瘘术”，予十二指肠残端放置2根橡胶引流管、食管-空肠吻合口旁放置2根橡胶引流管，分别自两侧腹壁戳孔引出。术中出血约100ml，输红细胞悬液2U、冰冻血浆400ml,术毕17：00返回EICU，予呼吸机辅助通气、维持血压、积极抗感染、补液、营养支持、维持水电解质代谢平衡等处理。3月24日8：00患者神志由浅昏迷转清醒；3月25日10:30协助医生在2%盐酸利多卡因局麻下予左侧胸腔穿刺抽液，抽出淡黄色液体100ml送检，并留置固定穿刺导管；3月27日9：00顺利撤除呼吸机。经33天抗感染、抗心律失常、维持血压、营养支持等治疗护理，生命体征平稳后，4月22日因肠瘘及手术切口愈合不良，转我院烧伤整形科行VSD负压及植皮治疗，至本文截稿时已好转出院。
2 护理
2.1一般护理：应用多参数心电监护仪，严密观察记录患者病情、体温、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度等变化。维持病室温度22～24℃、湿度50～60%。每日温水擦浴1次，口腔护理4次，会阴擦洗2次，保持皮肤、口腔、会阴清洁，提升患者舒适度。保持床单元干燥平整，持续应用气垫床并定时更换体位，预防压力性损伤。下肢抬高20°，协助肢体主动、被动运动，保持肢体功能，预防深静脉血栓形成。该患者未发生压力性损伤及深静脉血栓。
2.2保护消化道黏膜护理：洁厕灵是一种强酸性制剂，中毒后不宜催吐洗胃，从而增加了毒物在胃内的停留和吸收，予鼻胃管接负压引流器及时引流出胃内容物，达到清除毒物的目的；生鸡蛋清200ml、牛奶200ml每2小时交替胃管注入中和胃酸以保护胃黏膜、隔离毒物、延缓和减少毒物的吸收。遵医嘱奥美拉唑静脉泵入抑制胃酸分泌保护消化道黏膜。严密观察、早期发现、及时处理患者消化道出血、穿孔等并发症。
2.3管道护理：该患者有胃肠减压管、气管插管、右锁骨下深静脉置管、左侧胸腔穿刺置管、空肠营养造瘘管、两侧腹壁引流管4根及导尿管。保持所有管道在位通畅、标识清楚尤为重要。气管插管使用一次性牙垫固定，其余导管除首次固定外，均采取3M弹力胶带工字形高举平台法二次固定，每班检查各管道固定的稳定性、有无翘起及卷边现象，评估记录置管深度或外露管道长度、管道滑脱存在的危险因素；准确观察记录胃肠减压管、两侧腹壁引流管、导尿管引流出液体的颜色、性质及量；更换体位前先理顺妥善安置好各管道再行翻身，避免管道受到牵拉滑脱；患者意识不清期间，予约束带保护性约束，以防意外拔管。尿管夹闭，4小时左右开放1次，保持膀胱功能；定时挤压腹壁引流管，保持引流通畅，每日0.5%安多福消毒引流管周围皮肤并更换引流袋。
右锁骨下深静脉置管给药前后用生理盐水脉冲式冲洗导管，如有阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，无菌透明敷料每7天更换1次，有渗血渗液及卷边污染应及时更换，输液结束用0～10U/ml肝素盐水正压封管，严格执行无菌操作原则。该患者未发生导管滑脱及意外拔管，右锁骨下深静脉置管、导尿管留置33天至转科前未发生导管相关性感染。
2.4机械通气护理：床头抬高30～45°,每8h检查1次气囊，监测气囊压力并使压力控制在25～30cm H2O，可有效减少呼吸机相关性肺炎的发生[1]。根据患者病情设置呼吸机参数，由SIMV模式逐步调节至自主呼吸模式。使用一次性呼吸机管路，集水杯放置于最低位置,及时倾倒冷凝水，避免冷凝水倒流。保持气道通畅，加强气道湿化，用0.9%生理盐水100ml+灭菌注射用水100ml配制成0.45%的生理盐水湿化液、温度保持在38°，以维持最佳湿化效果。按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后给予患者纯氧1～2分钟,吸痰过程中密切观察患者面色、血氧饱和度及生命体征变化，记录痰液颜色、性质、量等，根据痰液性质选择吸痰负压，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。动态评估患者呼吸、血氧饱和度、血气分析等指标，撤离呼吸机前予自主呼吸试验，以确保顺利撤机。
2.5肠外肠内营养护理：该患者因洁厕灵腐蚀消化道，入院后即予禁食、胃肠减压，不能经口摄入营养；机体应激、手术、炎症等因素使患者的分解代谢水平远高于合成代谢水平。患者营养得不到有效供给吸收，机体易处于低蛋白血症、负氮平衡状态，免疫功能进一步受到影响，使术后伤口愈合、受损组织修复和疾病恢复期延长，情况严重可加速疾病恶化。以功能化、个体化为原则维持体质量，科学合理的营养支持对该患者尤为重要。临床营养支持方式有肠外营养、肠内营养和肠外-肠内混合营养。肠外营养因不受制剂口感等因素的限制，不会造成呼吸性肺炎等营养治疗相关的合并症，且适应证较广，使用方便，被广泛应用于各种疾病的营养支持治疗[2]；而肠内营养更符合胃肠道生理状态，可很好地保护肠道黏膜屏障、维持肠道激素分泌、预防肠道内菌群移位，有利于术后肠道功能的恢复，改善和稳定机体营养，降低术后并发症发生率[3-4] 。该患者术前以肠外营养，术后以肠外、肠内混合营养支持方式供给所需营养物质。肠外营养经患者右锁骨下静脉留置导管输注人血白蛋白、冰冻血浆、复方氨基酸、丙氨酸谷氨酰胺、脂肪乳、葡萄糖、多种维生素等；术后第三天在我院营养科指导下开始实施肠内营养支持，肠内营养液现用现配，营养强化蛋白复合粉（Ⅱ）型25g+短肽型肠内营养剂125g配成500ml、温度38～40°液体经空肠营养造瘘管以25～30 ml/h泵入，输注过程观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及严重程度，酌情调节泵入速度。每次泵注完成后采用25～30 ml生理盐水冲洗空肠营养造瘘管，输注中每 4 h 需冲洗 1 次，以确保造瘘管通畅。患者每日所需氮量为0．24～0．48g／kg，热卡摄入为 20～35kcal／kg，依据患者的吸收情况及血液生化结果及时调整肠外肠内营养供给量及种类。
2.6手术切口护理：患者术后两侧腹壁虽留置引流管保持通畅，但因洁厕灵腐蚀消化道穿孔致严重腹腔感染、弥漫性腹膜炎、肠瘘，术后早期手术切口渗液明显，为避免渗液对切口部位皮肤的浸泽，选择3M透明贴膜保护切口两边皮肤，用德安洁牌无菌纱布棉垫覆盖切口吸湿渗液并根据渗液情况及时消毒更换，最多更换5～6次/天，后期渗液逐渐减少，更换无菌纱布棉垫频次也相应减少。由于大量腐蚀性消化液的渗出致手术切口边缘组织水肿而愈合不良，生命体征稳定后转我院烧伤整形科进一步VSD负压及植皮治疗。
2.7心理护理：患者因生气冲动自服洁厕灵，清醒后非常后悔，且手术切口迁延不愈、治疗费用增加及担心疾病最终预后，出现心情低落、恐惧、焦虑情绪。责任护士及时对患者心理状态进行评估，言语温和，积极沟通，深入患者内心，掌握患者心理变化及生理心理需求，采取针对性心理疏导策略，鼓励其表达自己的内心感受,引导患者正确面对疾病，减轻对疾病的恐惧，及时向患者传达亲人的关心，树立治疗信心。同时做好家属的心理疏导，及时告知患者病情、心理状态、有力的经济保障是减轻患者心理负担最好的支持方式，探视期间多鼓励多宽慰患者安心接受治疗。经医护、家属的共同努力，患者情绪好转，主动表达需求，积极配合各项治疗护理。
3小结
洁厨灵的主要成分是盐酸，有强烈的刺鼻气味，具有较高的腐蚀性，吸入或口服均可引起中毒，多为呼吸道消化道化学性灼伤，中毒后无特效解毒药，只能对症支持处理，给抢救治疗带来难度。家庭成员应谨慎放置此类危险化学用品，做好警示标识，预防为主。本例病人口服洁厕灵量大，腐蚀消化道穿孔致全胃切除、小肠部分切除，并发弥漫性腹膜炎、肠瘘、中毒性心肌炎、心律失常等，病情复杂，针对患者的护理问题给予实施个性化的护理措施，经积极治疗、精心护理，最终挽救了病人生命，无护理并发症发生，为后期可持续性治疗提供了保障。
[1] 中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013)[J]．中华内科杂志，2013,52(6):524-543.
[2] 沈文龙，王钰全.术后早期肠内与肠外联合营养在胃肠道肿瘤患者中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（12）：1425.
[3] 张严国, 王孟阳, 闵强, 等. 重症脑出血患者行经皮胃镜下空肠造瘘术肠内营养的时机选择[J]. 内科急危重症杂志, 2018, 24(3): 237-238.
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