王玉林
江阴市南闸医院 妇产科，江苏 江阴，214405
【摘要】本个案为探讨1例宫颈癌术后大量出汗患者采用颈内静脉置管非常规缝线固定的护理。针对该患者，颈内静脉置管后采用康惠尔水胶体透明敷料，并依靠重力让导管呈倒“U”形向颈前及近心端摆放。患者住院期间完成化疗，顺利拔管出院。因此，通过选择合适敷料及固定方法，可有效预防颈内静脉置管常见并发症的发生。
【关键词】宫颈癌术后；颈内静脉置管；水胶体敷料；导管固定
临床中心静脉导管常规使用缝线联合透明敷料固定[1]。由于颈部活动幅度大、衣领部位易摩擦，致颈部固定的胶带易发生松动脱落，导致深静脉置管移位、导管滑脱等现象[2]。本个案为探讨1例宫颈癌术后大量出汗患者采用颈内静脉置管非常规缝线固定的护理。针对该患者，颈内静脉置管后采用康惠尔水胶体透明敷料，并依靠重力让导管呈倒“U”形向颈前及近心端摆放。患者住院期间完成化疗，顺利拔管出院。
1.病例介绍
患者，女，56岁，2019-8-12，因“子宫颈鳞状细胞癌IB1期”收住入院。
2019-8-15，全麻+骶麻下行“宫颈癌根治术”。术后返室带出浅静脉留置针1根（接镇痛泵），带出右侧颈内静脉置管1根（品牌：驼人；型号：14Ga-20cm），单腔，置入12cm，外露8cm，未缝皮固定，只有配套的固定器固定，穿刺点纱布压迫，3m透明敷料覆盖固定，用于术后补液及化疗。输液结束10ml注射器抽生理盐水脉冲式冲管，10ml注射器抽10u/ml肝素稀释液正压封管。
2019-8-16，患者体温37.5～38.0℃，主诉虚汗不止。触摸颈部皮肤有潮湿感，观察穿刺点无异常，导管在位、畅，予以换药（导管摆放C型固定，取第一根胶布固定蝶翼部位，3m透明敷料以穿刺点为中心无张力粘贴固定外露部位导管，覆盖蝶翼。第二根胶带交叉固定碟翼，头端固定在敷料上。第三根胶带在第二根上横向贴好加强固定），每4小时观察1次。可没到4小时敷料卷边，内有水珠。更换固定方法：予以纱布覆盖，再贴3m透明敷料，再以3m网纹易撕胶带三条固定，每3小时观察一次，每次均是敷料卷边，纱布松动，予以更换。
2019-8-17，患者体温37.3～38.1℃，仍主诉虚汗不止。观察患者颈内静脉置管穿刺点无异常，导管外移1cm、畅，发现胶带反复粘贴导致颈部皮肤有发红，患者无疼痛瘙痒。更换固定方法：予以纱布覆盖，在贴3m透明敷料，弹力绷带绕颈部两圈，每3小时观察一次。更换3次，均是弹力绷带外翻变窄。
2019-8-18，患者体温37.0～37.5℃，仍主诉虚汗不止。观察患者颈内静脉置管穿刺点无异常，导管在位、畅，但患者诉颈部难受，影响睡眠。再次更换固定方法：由于固定器比较大，水胶体透明敷料相对较厚，固定会有间隙，不平整，所以取下固定器，选择“康惠尔水胶体透明敷料10X10cm”固定（采用体外导管顺式依照重力呈倒“U”形向颈前及近心端摆放，并将针眼至蝶翼区域导管固定于贴膜内的固定方法），每4小时观察一次。均是完好无卷边，并且患者主诉颈部特别舒适，无异物感，无牵拉感。
2019-8-19，患者体温正常，仍主诉虚汗不止。观察患者颈内静脉置管穿刺点无异常，导管在位、畅，敷料完好。
2019-8-21，延导管处敷料松动，有空隙，予以换药，停所有输液。
2019-8-25，颈内静脉置管换药，行化疗。
2019-8-29，拔除右侧颈内静脉置管。
2019-8-30，患者一般情况良好，予出院。
2.护理
2.1使用康惠尔水胶体透明敷料
是由亲水胶肽微粒的明胶、果胶和羧甲基纤维素混合形成，县有吸收性和自粘性，是一种闭合性辅料，可形成低氧张力，刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，促进局部血液循环；水胶体还具有溶解纤维蛋白的作用，能保证局部组织的正常代谢，防止微生物侵袭；水胶体敷料能保护创面神经未梢，促进组织再生，明显减轻创面疼痛，加快血管内膜修复，提供适宜温度湿度，阻止微生物通过。康惠尔透明贴具有止痛作用，明显增加了患者的舒适度。此外，因使用康惠尔透明贴患者穿刺处出现渗血、瘀斑、血肿、感染发生率低，因而延长了导管留置时间。研究证实，水胶体透明敷料能降低多汗患者的脱管率。靠水胶体层对渗出物进行吸收。同时，水胶体的亲水微粒与创面渗出液相互作用，在创面表面形成一层湿润的胶状物，可防止细菌入侵。此外，水胶体透明敷料能降低置管的感染率，并具有抗变态反应、止痒等作用。
2.2固定方法
体外导管依靠重力呈倒“U”形（或“n”形）向颈前及近心端顺式摆放，针眼至蝶翼区域导管位于贴膜范围内。贴膜外缘导管用一根胶带逆导管走形方向交叉固定，头端固定在敷料上。再用一根胶带加强固定，在上一根胶带交叉的位置横向贴好覆盖到敷料下缘。此固定方法存在优势：①能够缓冲、防重力，防止因牵拉导致静脉置管相关不良事件发生（如导管移位、成角、断裂、拔出等）。②贴膜覆盖区域多、外露导管少，固定牢固。有效减少穿刺点刺激、感染等。
3.预防并发症
3.1导管滑脱
医生在置管时应将导管与皮肤进行缝合固定，护士选择合适的敷料和固定方法，每次更换敷料时动作轻柔，禁止用力牵拉导管。当发生导管固定缝线断开或脱落，应立即通知医生再次固定。应经常巡视病房，告知病员置管的重要性和注意事项，在穿脱衣服、睡觉等日常生活中勿牵拉导管，并避免剧烈运动。当导管部分脱出，应及时按住，切勿送入血管，防止逆行感染。
3.2导管相关性血流感染
这是导致颈内静脉置管拔除的重要原因之一。护理人员应经常观察体温变化及穿刺局部情况。当患者穿刺部位出现红、肿、压痛、硬结和渗出，严重者有脓性分泌物。常因皮肤穿刺部位或导管装置感染引起。此外，恶性肿瘤患者病程长，情绪低下，大手术后机体营养失调，接受多程化疗，机体免疫力低下，使其成为导管相关性血流感染的高危人群[3]。护理人员需保持患者置管处皮肤干燥、清洁，每周更换1次接头和透明敷料，并注明更换日期、时间、签名。渗血时应及时更换，并严格无菌操作。透明敷料用在导管置人后24h更换，以后每周更换1～2次，当再度发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落、卷边或危及导管时应立即更换。如用纱布，应置于敷料下方，此时可每48h更换1次。
4.小结
发热是妇科病术后的常见病症，术后发热的临床特征为轻度或中度持续发热，汗出热不解，或午后潮热，夜间增高，白天渐降，或低热持续不退，术后3天内体温升高，一般为术后吸收热。肿瘤患者因自身因素及药物攻伐，大多机体正气亏虚，阴阳失调，频发自汗盗汗。对于出汗多的患者，导管固定和防止感染极其重要。除了加强巡视、观察以外，选择合适敷料和固定方法也尤为重要。正如本个案，选择康惠尔水胶体透明敷料并依照重力让导管呈倒“U”形向颈前及近心端摆放，可增加患者感觉舒适度，并预防导管相关性并发症的发生。
参考文献
[1]林亚来, 林瑞玉, 杨华清, 等. 局部进展期直肠癌患者颈内静脉置管穿刺点渗血相关因素分析[J]. 护理实践与研究, 2018, 15(07):13-15.
[2]张燕萍, 何文科. 颈内静脉置管保护袋的研究与应用[J]. 中国医学装备, 2017, 14(02):9-11.
[3]朱岚, 杨宏昕. 临床药师参与1例肿瘤患者导管相关血流感染的药学实践[J]. 中国药师, 2019, 22(08):1477-1480.