周彦 刘贵英 刘洁 孙雅莉 耿卓 胡颖 窦鑫婧 孟庆秀 陈夏 周津 石振爽
中国医学科学院血液病医院 移植中心 天津 300020
异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是治疗白血病等血液系统恶性疾病的有效方法，它是通过大剂量放/化疗，最大限度地杀伤肿瘤细胞，将供者正常造血干细胞植入受者体内，重建患者的造血及免疫系统，使疾病得到有效治疗乃至治愈。急性白血病缓解期行allo-HSCT后5年生存率达到50%～70%。但大部分需要移植的患者缺乏人类白细胞抗原（HLA）全相合供者。单倍体allo-HSCT的开展，为更多患者提供了移植的机会，并取得了不错的疗效。移植物抗宿主病（GVHD）是allo-HSCT后的主要并发症和死亡原因，引起GVHD的主要原因为供者骨髓中的T细胞损伤宿主细胞组织，导致皮肤、肠道或肝脏损伤。单倍体移植的患者在移植后更易出现严重的GVHD。在GVHD发生时，各器官损伤程度不一定平行，肠道GVHD可能是其中最主要的表现之一，有时甚至是唯一症状，出现率高。患者表现为呕吐、腹痛、腹泻、血便、伴有黏液、上皮细胞脱落、胃肠痉挛、肠梗阻等，影响营养物质的吸收，可引起低蛋白血症和水、电解质紊乱，严重者可造成死亡。对患者进行各种营养支持干预可以预防其营养状态恶化，维持电解质平衡，对于提高患者生存质量和延长生存时间具有重要意义。现收集2020年1月至2020年8月在我科行单倍体半相合allo-HSCT急性白血病患者的临床资料，总结其肠道GVHD营养护理干预经验。现报道如下：
1 临床资料
收集我科室2020年1月至2020年8月的87例急性白血病造血干细胞移植患者，异基因移植84例，其中37例单倍体周血干细胞移植中有10例并发肠道移植物抗宿病。男6例，女4例；20～35岁3例，36～45岁6例，55岁以上1例；腹泻病程：5天内2例，6天至1个月6例，1个月以上2例；每日腹泻次数：10次以下5例，10～20次3例，20次以上2例；整个病程体重变化：5kg以下6例，5kg以上4例；GVHD分类：Ⅰ～Ⅱ度7例，Ⅲ～Ⅳ度3例。急性淋巴细胞白血病6例，急性髓系白血病4例。经对症治疗及护理干预后，10例中除1例患者及家属要求自动出院，其余患者肠道GVHD患者均治愈。
2 饮食营养护理干预方法
2.1 肠道GVHD急性期护理 10例发生肠道GVHD临床症状均出现大便次数增多、脐周腹痛、腹泻，严重者出现肠粘膜脱落、血便、肠痉挛、肠梗阻等。根据患者具体病情，遵循避免给予患者进食对胃肠道黏膜有化学性和物理性刺激的食物饮食原则。
2.1.1 腹泻较轻者 遵嘱给予进食易消化、无渣、高维生素、适量蛋白质的流质饮食。少食多餐,避免易产气的食物，如红薯、豆类、糖类、玉米等。为患者准备食物时应剔去鱼刺、肉骨等以免将其口腔黏膜刺伤。如果患者出现口腔或食道溃疡，禁忌食用花生米、大枣等食品，以免刺激口腔黏膜。患者食用的水果如苹果、梨、橙子、香蕉必须经过精心挑选，无霉烂、无斑痕、无裂缝、无划伤且表皮光滑。每次准备数量不宜过多。不可加重患者胃肠道的高反应性。
2.1.2腹泻较重者 重度肠道 GVHD突出临床表现为脐周及全腹部痉挛性疼痛剧烈、腹泻黄绿色水样便，腹泻量＞1500-2000ml/d，或鲜血便、麻痹性肠梗阻等下消化道症状。本组10例患者中，6例出现水样便10次以上，腹泻量＞ 1500ml/d，其中2例出现黑便、血便等消化道出血症状。通过药物治疗与护理干预，9例患者每次大便次数逐渐减少，另5例能正常进食。这个阶段指导患者暂禁食，予肠外营养辅助支持，避免进食加重肠道GVHD的病程,在此过程中注意观察患者的皮肤弹性、中心静脉压数值、白蛋白及电解质指标，合理调整电解质液体、营养液的输注速度和数量,并注意观察患者静脉输液管路是否通畅。
2.1.3腹痛缓解阶段 腹痛缓解阶段指导患者进半流质食物，如稀粥、烂面条、烂馄饨等。
由于提前进食可改善急性GVHD患者的营养状况，所以患者没有肠梗阻时， 腹泻1周内鼓励进食，以淀粉类食品为宜。从喝米粥开始，小米和大米均可，开始米量不要太多，随病情好转可加量，米煮1～2小时开花为好。需要注意的是牛奶蛋白质含量高，易引起腹胀加重腹泻，所以不能进食。当黑便、血便慢慢减少，指导患者逐渐恢复无渣流质及半流质饮食。由于这个阶段病程长，做到色香味俱全，指导患者家属注意饮食必须清洁卫生。
2.2 肠道GVHD恢复期护理 当患者腹痛、腹泻等症状基本消失，每日大便次数减少至正常，这个时期应根据患者病情，给予增加营养，使其缓慢恢复至正常软食。由于患者在急性期经历长时间禁食或饮食限制，此阶段应指导患者根据个人耐受力，每周增加一种新食物，逐渐增加饮食品种及烹调方法。刚开始主食可选择烂面条、软饭、馒头等，可进食少量含易消化纤维素的蔬菜。适量进富含蛋白质的食物，少量多餐，待患者能适应饮食后再逐渐恢复至正常饮食。
2.3 饮食心理护理 肠道GVHD及其恢复期是一个痛苦、漫长的过程，患者承受身体、精神、经济多重压力。当患者出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛性疼痛、腹胀、麻痹性肠梗阻、肠出血等症状时，全部患者均出现恐惧心理，此时患者自我管理能力降低，自主意识较低,依从性较差，需要护理人员给予积极干预，使患者逐渐接受，恢复乐观情绪，鼓励患者进行自我饮食管理，积极配合医护治疗。
参 考 文 献
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