蒋婧 魏娇 李春莲
西南医科大学附属中医医院 骨伤科 四川泸州 646000
【摘要】在加速康复外科理念指导下，探讨小儿骨科全麻术后患儿早期进食的研究现状、安全性、可行性、依据循证，寻找最佳的进食时机以及进食方案，为转变患儿全麻术后进食观念、落实新思维、规范小儿骨科患儿全麻术后早期进食行为提供参考，以提高患儿舒适度，家属满意度，促进患儿术后康复。
【关键词】小儿骨科 全麻术后 早期进食 评估方法 进食方案
近年来加速康复外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)理念蓬勃发展，已在围手术期应用了一系列有循证医学证据支持的优化措施。而围手术期禁饮食管理是ERAS围手术期优化措施的重要组成部分[1]。目前全麻术后进食时间的研究主要集中在成人术后早期进食可行性及临床实践的探索，而全麻术后患儿的早期进食时机及进食方案研究却鲜有报道。本文针对小儿骨科全麻术后患儿早期进食的可行性、早期进食时机及进食方案提出问题，通过检索近年来国内外相关研究进行综述，总结目前的研究进展,旨在保证患儿安全的前提下，探讨小儿骨科全麻术后患儿早期进食的可行性，总结最佳的进食时机及方案。
1小儿骨科患儿全麻术后早期进食的安全性及可行性分析
早期的麻醉理论认为，术后早期进食进水会引起恶心呕吐，易使发生误吸，导致窒息等不良反应发生。呕吐是指胃内容物由于胃肠道平滑肌的痉挛从口吐出的过程。恶心是想要呕吐的一种主观感受。传统观念认为：1、全身麻醉状态下易导致喉反射被抑制及贲门括约肌松弛，早期进饮进食容易使胃内容物反流。最新研究表明，全麻患者如果采用异丙酚麻醉，麻醉后 24 min 内吞咽反射便可完全恢复，患者麻醉清醒后即可经口进食。2、当胃液残留量>o.4ml／kg，pH值<2.5时，即有误吸的危险。但此种情况则更易发生在急诊、重症手术以及肠梗阻等腹内压升高的手术，此类患儿胃排空时间延长，更易发生反流和误吸。而且有研究表明[2]，临床上很多患者胃容量胃液残留量>o.4ml／kg，pH值<2.5，发生误吸的发病率确相当低。Moro报道，Scandinavian教学医院麻醉误吸发生率为(0.7—4.7)／万；Norwegian医院为2.5／万,成人和儿童的麻醉误吸率较为接近。从理论来说，患儿全麻术后早期进食是安全可行且有益的。
影响患者术后呕吐因素主要有麻醉用药、手术时间及患儿因素。骨科手术患儿，因手术未涉及腹部，早期进饮食很少会导致患儿恶心、呕吐等胃肠道不良反应。随着麻醉技术及麻醉用药的发展，麻醉用药安全性及可控性在不断提高，减少了麻醉的反应，为全麻术后早期进食提供了保障。与此同时，快速康复理念在外科的广泛应用，微创技术、手术技术的不断发展，大大缩短了手术时间，提高了患儿手术耐受性、减小了患儿手术创伤，从而改善了患儿术后的基础情况，为全麻术后患儿早期进食提供了基础。此外，患儿术后进食进水前经过较为完善的麻醉相关评估，确保患儿已经苏醒且存在吞咽反射和呛咳反射，生命体征平稳，此时进食进水是安全的。
2小儿骨科患儿全麻术后早期进食时机及与方法
2.1小儿骨科患儿全麻术后早期进食时机评估
小儿骨科患儿全麻术后早期进食时机评估主要是指患儿麻醉苏醒情况、呛咳反射即等胃肠道反应情况的评估。对于麻醉苏醒情况评估，目前研究者多运用高年资医务人员凭经验判断、应用国际麻醉评估表及自制评价表等评估方法；本文推荐张尧明等[3]自制的儿科非胃肠道术后早期进食评估量表（表1）进行评估。该评估量表中主要评估指标为麻醉清醒评分，次要指标为患儿有无出现恶心呕吐症状。此量表从多维度评估，比较客观地判断患儿术后的麻醉恢复及生理应激状况，且对患儿无损伤性，具有良好的是实用价值。
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2.2小儿骨科患儿全麻术后早期进食方法
有研究表明[4]：食物在胃内排空的过程与进食时间、食物种类及摄人的食物量有关系。水的排空最快；其次为固体食物，需转变成液态形式后才能排空；脂类食物胃排空最慢。因此，小儿骨科患儿全麻术后早期进食食物选择宜从少量到正常量，从流质到清淡半流质再到普食。这与覃倩等【5】的研究方法要求相似：先试饮水，若无不良胃肠反应，可给水10～15ml，避免过度饮水引起胃肠不适；若饮水未出现恶心、呛咳、呕吐等反应，循序渐进喂食。此外，由于儿童的特殊生理特点，早期进食时的体位也可以影响胃肠道反应。传统观念要求全麻术后严格去枕头凭平卧4-6h，术后麻醉未清醒时取平卧位、头偏向一侧,麻醉清醒后,若无禁忌,可取斜坡卧位。因此患儿早期进食时可以适当抬高头部。
3总结与展望
围手术期饮食护理是快速康复外科的重要一环，小儿骨科全麻术后，护理人员在客观评估患儿全麻术后情况，进行早期进食指导。首先，根据患儿实际评估结果，选择最佳的进食时机；在食物选择上，从少量到正常量，从流质到清淡半流质再到普食。这不仅能提高患儿舒适度，家属满意度，更能促进患儿术后快速康复。
参考文献：
[1] 祝曙碧. 非胃肠道全身麻醉手术患儿术后早期进食的研究[J]. 世界最新医学信息文摘, 2018(3)：81.
[2] 徐叶．骨科临床护理操作规程与护理册[M]．北京：人民卫生出版社
[3]张尧明,陈应军,韩少霞.眼科全麻术后患者首次进食时间探讨[J].海南医学,2017,27(8):1367-1368.
[4]钟菊红,章赛春,杨佳讯,王瑞英.小儿非胃肠道手术后早期进食的临床研究[J].护理与健康,2018,17(2):48-50.
[5]覃倩,王志稳,董秀丽.骨科学龄期儿童全麻术后早期进食进水的研究[J].中华护理杂志,2018,53(4):399-403.