安徽省阜南县人民医院血透科 张晓莉
【摘要】 目的 观察钝针扣眼穿刺法联合静电治疗对血透患者动静脉内瘘的保护作用。方法 选取2014年1月至2020年2月在我院行血液透析钝针穿刺患者60例，随机将其分为观察组( n=30）和对照组( n=30），对照组给予钝针扣眼穿刺法进行穿刺，观察组行钝针扣眼穿刺法结合静电治疗仪进行治疗，评价两组患者穿刺时疼痛度、穿刺渗血率、一次穿刺成功率、拔针按压时间、治疗后6个月并发症发生率。结果 观察组一次穿刺成功率100%，与对照组76.67%，比较差异有统计学意义( P＜0.05）,观察组穿刺渗血率、拔针按压时间、疼痛度、并发症发生率低/短于对照组( P＜0.05） 结论 钝针扣眼穿刺法联合静电治疗对血液透析患者动静脉内瘘有较好保护作用，可提高一次穿刺成功率，缩小动脉瘤横径，明显改善其局部血流，减少穿刺点渗血率、疼痛度及并发症，值得在临床推广使用。
【关键词】钝针穿刺法; 静电治疗;血液透析;动静脉内瘘
血管通路是维持性血液透析(MHD)患者的生命线。国内外的指南和专家共识显示，自体动静脉内瘘(AVF)是肾衰竭尿毒症患者首选的透析通路[1] 。MHD患者长期反复穿刺易造成AVF的损伤，为延长内瘘使用寿命，降低其穿刺痛苦，出现了钝针扣眼穿刺技术，该技术在相同角度、相同位置进行反复穿刺，在穿刺隧道形成后改为钝针穿刺，该技术在国内不成熟，尚处于研究阶段［2］。扣眼穿刺就是每次穿刺由同一护士进行，采用同一穿刺点，同一进针角度，同一进针深度,用锐针反复穿刺8～12次，直至形成皮下隧道，隧道口的进针点即为“扣眼”[3]。有研究［4］显示选择每周3次，每次40min的静电照射治疗可起到保护MHD患者AVF的作用。将我院接受MHD钝针穿刺的患者60例纳入研究，探讨钝针扣眼穿刺法联合静电治疗对AVF 的保护作用，现报告如下:
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年1月～2020年2月在我院接受MHD治疗行钝针穿刺患者60例。纳入标准: ①接受透析治疗达6个月以上; ②内瘘血管充盈不佳，可穿刺范围小、体型肥胖，血管位置较深、血管走行不清晰等穿刺困难者; ③患者自愿参与。排除标准: ①皮下脂肪少，血管硬化明显，瘢痕体质的患者；②穿刺针难于固定、不配合的患者；③个人卫生习惯差，缺乏自理能力的患者[5] 。将患者按钝针穿刺的先后顺序进行编号，并随机分为观察组和对照组，每组30人,观察组：男17例，女13例; 年龄25～81岁［( 49.97±13.44)岁］；开展钝针前已形成动脉瘤者11例，内瘘使用10～110个月［( 45.87±28.94)个月］.对照组：男15例，女15例;年龄22～68岁［( 50.70±9.89)岁］；开展钝针前已形成动脉瘤患者9例, 内瘘使用 8～169个月［( 45.17±43.11)个月］，两组一般资料比较，差异无显著性(P＞0.05) 。
1. 2 方法 两组穿刺前均做好内瘘血管评估，观察内瘘皮肤有无硬结或红肿，有无血管杂音、内瘘震颤或皮温异常，有无皮肤破损等，两组均选用尼普洛16G钝针进行穿刺。具体穿刺方法:由内瘘穿刺经验丰富的护士进行，采取“四同”原则，即同一穿刺点，同样的进针角度，同样的进针深度，同样的穿刺体位，穿刺前由护士先以0.5%安多福棉签充分湿润穿刺点，消毒两遍，再以10ml注射器针头斜面祛除血痂，穿刺前再次消毒,右手持内瘘针柄下端的软管,将针尖斜面向上，与皮肤成 20°～25°进针，旋转式缓慢滑入，见回血后放平角度，平行将针体送入血管， 用2～3 条胶布交叉固定，穿刺成功后正常上机治疗，除此之外,观察组在透析中应用静电治疗仪照射内瘘血管，方法是将内瘘肢体充分暴露，内瘘治疗仪与照射部位保持20cm距离，每次照射40min，在透析结束前20～30min停止照射治疗。透析结束用无菌棉球覆盖穿刺点，轻轻旋转内瘘针拔针，用胶布固定棉球后用绷带固定止血，同时向患者交代内瘘的自我维护和监测。
1.3 观察内容
观察时间6个月。观察内容: ①一次穿刺成功率、穿刺渗血率、拔针按压时间; ② 穿刺疼痛度: 采用疼痛视觉模拟评分( VAS) 评估疼痛度，VAS 得分“0～3”分为“轻度疼痛”,“4～6”分为“中度疼痛”，“7～10”分为“重度疼痛”; ③动脉瘤、狭窄、血肿、血栓、皮肤瘙痒、隧道感染等并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS20.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组内计量资料比较采用配对样本t 检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验或非参数检验，等级资料比较采用 Wilcoxon 秩和检验( Z 检验) ，P＜0.05为差异有统计学意义.
2 结 果
2.1 一次穿刺成功率、穿刺部位渗血率、拔针按压时间比较 观察组一次穿刺成功率高于对照组，穿刺渗血率、按压时间短于对照组( P＜0.05)，见表1.
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3 讨论
终末期肾病（ESRD)是所有进展性肾脏疾病的最终结局，患者肾脏不可逆地完全丧失，人体内的代谢废物、盐和水份在体内不断蓄积，而MHD是目前治疗ESRD重要手段［6］。AVF因使用方便、消耗资源少而成为目前最常用、最理想的血管通路，但ESRD患者治疗比较晚，导致血管条件不佳，若穿刺方法不恰当会增加内瘘血管损伤，出现瘤样扩张、血管狭窄、血栓等并发症，使患者失去动静脉内瘘功能［7］。扣眼法穿刺法起源于“定点穿刺法”，充分利用完全相同穿刺隧道，不断形成简单无痛的血管通道，该穿刺法最早被用于内瘘血管长度不足而无法进行绳梯穿刺者，目前在国内应用尚处于探索阶段［8］。有报道显示［9］采用宽谱红外线照射对 MHD 患者AVF进行护理，可大大降低内瘘并发症发生率，利于AVF血管内径与血流量建立，保证透析顺利进行，因而选择静电照射结合钝针扣眼穿刺法，可最大限度地延长血透患者内瘘使用寿命。
研究结果显示，观察组采用静电治疗结合钝针扣眼穿刺法治疗后，其一次穿刺成功率高于对照组(单纯的钝穿刺法),穿刺部位渗血率、拔针按压时间短于对照组，这与吴仲华［10］的研究结果相似，可能与反复定点钝针穿刺，穿刺难度下降，且对血管壁损伤降低有关。在疼痛度方面，观察组疼痛度明显低于对照组。血流量不足直接影响透析效果，观察组治疗后6个月，动脉瘤最大横径小于对照组，血流量高于对照组。钝针穿刺联合静电治疗，借助其热效应与非热效应来提高AVF血流量与成活率，热效应可使血管扩张，增加内瘘血流量，加快血流速度及新陈代谢，促进皮肤微循环与组织中异常产物吸收、清除，促进内瘘穿刺点愈合，促进淤血、肿胀消散，缓解组织疼痛，而非热效应可引起细胞内水分子振动，激活细胞发生变化，增加内瘘血流量［11］。在安全性方面，结果显示观察组治疗后6个月并发症发生率（13.33%）低于对照组（23.33%），同时观察组中皮肤瘙痒3例，对照组中无皮肤瘙痒，因此在静电治疗和钝针穿刺方面应严格掌握操作技术，加强理论知识及操作技能培训，钝针穿刺时应选择进针方向的标记，避免穿刺角度、方向的变动造成穿刺困难，同时严格执行“四同” 原则，进针时宜平缓，对于消瘦、血管表浅、动脉压力高者可将穿刺角度减小至 15°，延长皮下隧道长度。 静电治疗时被照射部位勿覆盖任何衣物，照射距离以指示杆为距离标准，治疗时间每次40min，透析结束拔针前30～60min停止照射，治疗结束后30min，照射部位注意保暖。
综上所述，扣眼穿刺法是一种新型的内瘘穿刺方式，同时结合静电治疗对 MHD 患者内瘘血管有很好的保护作用，在改善患者局部血流、提高一次穿刺成功率、缩小动脉瘤横径、减少穿刺点渗血率、减轻疼痛度等并发症发生方面较单纯钝针穿刺法有明显优势，可提高患者治疗的依从性和满意度，值得在临床推广使用。
【参考文献】
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