马晓华、闵煜榕、张启高
东部战区总医院 江苏省南京市 210002
【摘要】研究目的探讨动态心电图在永久起搏器植入术后随访中应用价值。研究方法选取251患者随访行24小时动态心电图（DCG）以及12导联常规心电图检查（ECG）检查，记录分析起搏和感知功能障碍以及起搏相关心律失常。研究结果DCG检查结果显示：251例患者中有58例（23.11%）出现起搏或感知功能异常；ECG检查结果显示：251例患者中有16例（6.37%）出现起搏或感知功能异常。两种方法比较起搏、感知功能异常及起搏相关心律失常具有统计学意义（P=0.016、P=0.002、P=0.022）。结论在永久起搏器植入术后随访中DCG检查具有较高应用价值，尤其对起搏、感知功能异常以及起搏相关性心律失常检出率高于ECG。
关键词：起搏器；动态心电图；常规心电图；
心脏起搏器是用外来电脉冲刺激心肌，引起心肌兴奋收缩，维持正常的心脏舒缩功能。随着心脏起搏技术的不断发展,临床应用范围和适应症不断拓宽的同时，永久起搏器植入术后随访也更为重要，及时发现起搏器功能障碍、工作模式、患者的不适症状与起搏器工作的关系、各种起搏参数优化及调整，使起搏器处于最优的工作模式是非常重要的[1-2]。如何在术后随访中及时发现问题以及对起搏器工作更好的优化，并对患者临床症状进行及时有效的处理，一直是起搏器植入术后非常重要的问题。本研究主要观察DCG与ECG在检测起搏、感知功能异常以及起搏相关性心律失常方面的作用。
材料与方法
1.研究对象
选取2007年2月~2015年2月期间，在我院心脏内科植入VVI、DDD模式的起搏器患者251例作为研究对象，符合下述1条及1条以上首次接受永久起搏器植入的患者：病态窦房结综合征（SSS）、高度、三度房室传导阻滞及有症状双束支或三分支阻滞、无症状心房纤颤伴长间歇（大于5.0s）或有症状的心房纤颤伴有长间歇（大于3.0s）。排除标准：随访时资料不全、随访时间短、改变起搏模式、先天性心脏病、风湿性心脏病、肥厚型心肌病以及其他疾病（肢体血栓、脑卒中、肺源性心脏病、严重肝、肾功能不全）。入选患者年龄在41岁到80岁之间，其中男142例、女109例，平均年龄67.95±12.1岁。随访（85.31±22.18个月）。合并有高血压129例，冠心病56例，糖尿病35例，心功能2级以下186例，心功能2级及以上65例。所有患者均符合中华医学会心脏心电生理和起搏分会植入心脏起搏器及起搏方式建议的I类或IIa类适应证[3]。
2 方法
2.1 起搏器植入
所有患者均于本院采用常规方法植入永久起搏器，在局部麻醉下，经锁骨下静脉穿刺成功后，在X线后前位透视指引下，将心房电极放置于右心耳固定、心室电极放置于右室心尖部固定，测试起搏阈值、感知阈值、阻抗等起搏参数测试满意后，植入心脏起搏器。
2. 2 观察指标
通过住院病例查阅、门诊随访等方法，所有患者随访时间均为4年以上。随访时查心电图、动态心电图、起搏器功能测试以及患者的相关症状和体征。其中动态心电图采用美国GE公司生产的动态心电图记录盒（Holter）， 记录24小时动态心电图，由具有资质的专业人员负责进行人机对话来进行误差纠正，并由所记录的信息对起搏器起搏功能、感知功能以及患者发生心律失常等情况进行分析报告。
2. 3 随访
在起搏器植入术后常规随访1、3、6月、以后每半年或1年随访1次，接近起搏器担保期每3个月或1个月随访1次，如有临床症状随时到医院就诊，行ECG及DCG检查，出现异常情况可作为统计学分析使用。随访内容包括：了解起搏器起搏功能、感知功能及心律失常与自身心律情况，对部分患者的起搏器参数进行调整。
2.4统计学处理
采用SPSS 19．0统计学软件处理。计量资料以均值±标准差表示；计数资料用百分比表示。计数资料两组间的比较采用卡方检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。
结 果
251例DCG检出起搏功能异常12例（4.78%），感知功能异常46例，其中感知过度32例，感知不良14例。心室快速跟踪起搏21例。ECG检出起搏功能异常5例，感知功能异常11例，其中感知过度7例，感知不良4例，发生心室快速跟踪起搏13例，心室快速跟踪起搏均发生于DDD起搏模式。ECG的异常检出率明显低于DCG，两组比较差异有统计学意义。详见表1。
表1 DCG与ECG对起搏器异常的检出率
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讨 论
本研究结果表明DCG检查在起搏功能、感知功能异常以及起搏器相关心律失常上的检出率明显高于ECG。DCG能够对一段较长时间内的心电信号进行连续记录，兼顾安静和活动两种状态下心电图变化的趋势，而且有起搏脉冲标识，易识别[3]，因此能够真实地反映起搏器工作状态，对明确病人症状与起搏器故障的关系，为及时排除起搏器故障、调整起搏器参数、优化起搏器功能提供重要依据。而ECG只能够记录患者瞬间心电信息，容易遗漏起搏器间歇出现的问题。因此DCG可作为起搏器随访的一项首选方法。
起搏、感知功能障碍常见有电极导管移位或断裂、心肌电极接触不良出现微脱位以及脉冲发生器电池耗竭[4-5]。本研究发现导致起搏功能障碍的原因主要是电极微脱位及电池耗竭。对于起搏故障的患者根据具体原因对其进行程控和处理。对于电极微脱位患者，改变电极极性处理；无效后考虑提高起搏电压，增加起搏脉宽，调整感知灵敏度等方法。本研究中检测起搏功能异常为4.78%，其结果比既往研究报道的7.69%低，可能由于随访时间短及样本量较少有关。感知功能异常包括感知过度和感知不良，本研究中多为肌电位干扰或感知T波后出现，通过调整感知灵敏度、改变电极极性等方法后好转。在起搏和感知功能障碍处理中电极极性的改变越来越受到关注。有研究表明临床上选择双极心房电极起搏器可以减少因肌电干扰而引起的心房过感知。李萍等认为对起搏及感知功能障碍的患者，随访时电极极性的改变可以作为程控方法的首选之一。
结 论
在永久起搏器植入术后随访中DCG检查具有较高应用价值，尤其对起搏、感知功能异常以及起搏相关性心律失常检出率高于ECG。
参考文献
[1] 郭喜梅 24h动态心电图检查在起搏器植入心律失常中的应用[J].临床医学，2017,37(10):65-66
[2] 张澍, 王方正, 黄德嘉等. 植入性心脏起搏器治疗--目前认识和建议[J]. 中华心律失常学杂志, 2003, 7(1):8-21.
[3]李鹤飞 24h动态心电图与常规12导联心电图诊断起搏器植入术后心律失常的对比分析[J]. 影像研究与医学应用, 2019，3(18):61-62
[4]周海侠. 组织追踪显像技术对单腔、双腔起搏器置入后左室收缩功能的评价[D]. 大连医科大学, 2012.
[5]张琛琛，黄俊艳，杨亮等 常规心电图与24h动态心电图诊断起搏器植入患者心血管事件阳性率的比较研究[N].泰山医学院学报，2018,39（11）：1227-1229.
作者简介：马晓华，工作单位：江苏南京，东部战区总医院心血管内科。
通讯作者：张启高，E-mai：maxiaohuaa@163.com