曹仁芳 王晓梅
（大连大学附属中山医院桥北分部，辽宁 大连 116001）
病例资料 患者男性，50岁，因“发现血糖升高10年，口干、多饮2月”于2018年4月4日入院。患者10年前体检发现血糖升高，空腹血糖6.5mmol/L，就诊于大连市中心医院，嘱患者控制饮食及运动治疗，暂不予药物治疗。积极饮食及运动治疗，血糖平稳，家中监测血糖，空腹血糖波动于6.8mmol/L左右，餐后2小时血糖波动于10.6mmol/L，无明显手足麻木，无视物不清。2月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，易饥，时有眼干、眼涩，时有视物不清。无耳鸣，无头晕，头痛，无腹痛、腹泻，时有手足麻木不适，为进一步诊治来我院门诊，查餐后2小时血糖14.57mmol/L，尿常规：酮体+，葡萄糖3+，蛋白+-，为进一步诊治，以“糖尿病性酮症”收入院，患者病来精神状态欠佳，夜眠可，饮食可。既往右手尺骨、桡骨骨折手法复位后37年。父亲、母亲均有糖尿病。
入院检查：血压120/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），腹围 93cm，身高1.75m，体重80Kg，体质指数（BMI）26.1Kg/m2，神清，步入病房，查体合作。周身皮肤无潮湿多汗，眼睑无红肿，巩膜无出血、黄染，瞳孔等大正圆，光敏。甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动尚可，双侧巴彬斯基征阴性。
实验室检查：入院前餐后2小时血糖14.57mmol/L，尿常规：酮体+，葡萄糖3+，蛋白+-。入院后查血常规、凝血像、D-二聚体、肝功能、肾功能、血钾、血钠、血氯、血钙、镁离子、血磷、果糖胺、甲状腺功能5项、肿瘤标记物（AFP CEA CA199 NSE CYFRA211 SCC）均正常范围。尿常规：葡萄糖+1，尿蛋白+1，酮体-，尿微量白蛋白/肌酐 26.0（0-30）mg/g，血糖 8.83mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；尿素7.54mmol/L，肌酐78.9umol/L，尿酸365umol/L；甘油三酯3.22mmol/L，总胆固醇5.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.96mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.71mmol/L。胃镜浅表性胃炎，胃窦息肉，十二指肠球部霜斑样溃疡。
治疗：根据患者中年男性，腹型肥胖，既往检查及目前检查结果诊断为2型糖尿病，糖尿病性酮症。入院后予大剂量补液、小剂量胰岛素静点，同时予预防电解质紊乱及加强护理等治疗后于入院第二日酮症纠正。纠正酮症后予饮食、运动及药物干预，以恢复体内代谢紊乱，同时予改善循环药物、营养神经药物配合治疗。患者自入院第二日起，分别从饮食、睡眠、运动、心理疏导和药物干预5方面进行干预治疗。饮食上严格遵循正念饮食及均衡饮食。日饮水量约2500ml（白开水），保持尿液颜色为淡黄色或无色。睡眠上保证每日中午小睡30分钟且夜间21点30分之前入睡，每日睡眠时间至少8.5小时。运动上建议患者行间歇性强度训练，如情况不允许，以做家务活为主。心理疏导上以加强患者对糖尿病认识及了解，减轻患者对疾病的恐惧心理，积极面对为主。
2型糖尿病是生活习惯病，虽然现在治疗2型糖尿病的药物层出不穷但效果差强人意，给患者带来生活的不便，也给经济带来不可估量的损失[1]。既往的低脂低蛋白饮食方式给了人们大吃特吃碳水化合物的正当理由，却并未对本病有很好的控制[2]。现如今如何从生活方式上纠正甚至逆转2型糖尿病，是现在健康营养界的重点和热门。
根治饮食是一个饮食原则，其中包括进食食物的组合比例、第一口吃蛋白质和补充足够水。食物组合比例为每餐一份蛋白质、一份菜和一份淀粉不超过20%（2:2:1=体积比），该比例不用精算，目测即可。进食原形食物，遵循饿了吃，不饿不吃的自然法则且融合正念饮食的进食理念。每一餐进食要求绿叶蔬菜、肉+油+蛋奶和余下部分占比为40%、40%和20%。可以简单理解为食物放在一个分成十个格子的餐盘中，4个格子里是绿叶蔬菜，4个格子里是肉、油和蛋奶，2个格子里是米饭、土豆等碳水化合物。食物比例并不同于营养金字塔建议的配比。原形食物即未经加工或稍加工的食物，简单的辨别方式是能看到食物的原本形态，比如土豆是原形食物，薯片不是；鸡是原形食物，鸡米花不是。大自然给予的未加工或少加工的食物才能真正为人体提供能量和营养元素保证人体基本能量需求及更高生命要求。加工食品多注重口味而忽略了营养。时代进步，科技发展，人类可进食的食物发生了很大的变化，从种类上来说是减少了，从口味上说是丰富了，但是从数量上来讲是极大的增加，饮食脱离了原本提供能量和营养的最初目的，反而成了情绪发泄、自我麻痹的方式。饿了吃，不饿不吃的自然法则被忽视甚至遗忘。过于频繁的多量进食，对胃肠造成负担，也对身体机能造成坏的影响，使得曾经的富贵病变成了常见病。
生命是从睡眠开始的，睡眠是生命的出场设置，无论是古老的细菌还是动物。睡眠能帮助我们学习和加深记忆，能让我们产生更好的想法，还能用神经化学物质来洗涤大脑，从而舒缓那些痛苦的记忆，并能创造一个虚拟的现实空间，帮助我们将遥远的记忆连接在一起，进而激发更好的创造力。睡眠还能帮助我们补齐免疫部队，平稳血糖和激素，并维持肠道菌群的健康。有数据现实，即便是一周的睡眠不足，就会使一个人出现糖代谢紊乱，进入糖尿病前期[3、4]，故而睡眠领域的科学家开始建议使用睡眠出方，以处方的形式强调睡眠的重要性，优良的睡眠能起到治疗的作用，且不带任何健康副作用。所有已知的生理过程都受睡眠的调控，而睡眠不足会增加癌症、老年痴呆症、糖尿病和心血管疾病的患病风险。睡眠是大自然给予的恩赐，我们应当好好应用[5、6]。
《黄帝内经》早道出健康真谛，也道出天人合一和饮食有节的真理。天人合一求天之常要循，天之变要避，有问题要想到天。人体自身是天这个大整体中的小整体。饮食有节包括节制、节律和节操。节制即不暴饮暴食、不偏食挑食。节律即遵循大自然的节律，吃时令物品。节操即不吃不该吃的。
正念饮食是基于“正念”的一种饮食方式，来源于佛教理念。正念饮食是指用正念去进食的态度，全身心的投入到整个进食过程，用心去体会对食物的渴望，身体的反应，进食时身体的感觉等。它是一种冥想的方式，能帮助我们理清情绪，体会身体变化等。也可以用来处理诸如进食障碍，焦虑等问题。
该患者腹型肥胖，选用利拉鲁肽0.6mg日一次皮下注射，无不良反应，出于血糖控制、经济、可持续等多方考量，持续利拉鲁肽0.6mg日一次皮下注射4个月。治疗过程中及随访期间各项检查结果见表1、2。
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注HbA1C：糖化血红蛋白；RBC：红细胞计数；HGB：血红蛋白；HCT：红细胞压积；PLT：血小板计数；TP：总蛋白；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；GGT：γ：谷氨酰转肽酶；UREA：尿酸；CREA：肌酐；Cys-c：胱抑素；UA：尿酸；TG：甘油三酯；CHO：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；ApoA1：载脂蛋白A；ApoB：载脂蛋白B；ApoA1／ApoB ：载脂蛋白A1/载脂蛋白B；LP（a）：脂蛋白A；K ：钾；Na：钠；Cl：氯；Ca：钙；P：磷；MG：镁；Cys：半胱氨酸；Hcy：同型半胱氨酸；Met：甲硫氨酸；FSH：促卵泡刺激素；LH ：促黄体生成素；PRL：垂体泌乳素；TSTO ：睾酮；E2：雌二醇；MN：（甲氨基）肾上腺素；NMN：（甲氨基）去甲肾上腺素；FT3 ：游离三碘甲状腺原氨酸；FT4：游离四碘甲状腺原氨酸；TSH：：促甲状腺激素；TPO-Ab抗甲状腺过氧化物酶抗体；Tg-Ab：抗甲状腺球蛋白抗体；--无数据
讨论 患者肥胖男性，既往糖尿病病史10年。长期饮食运动控制后血糖控制不佳，出现糖尿病性酮症。患者第一次住院后经过为期4个月的根治饮食、正念饮食及利拉鲁肽0.6mg干预治疗后分别于2018年8月6日，2019年8月1日及2020年3月30日复查，结果见表1及表2。其中患者血常规、肝肾功能、甲状腺激素、性激素等未见明显变化。尿微量白蛋白／肌酐及果糖胺均维持在正常范围。糖化血红蛋白经干预，波动于5.2%-6.2%之间，结合患者无低血糖发生，考虑患者血糖控制平稳且达标。且患者2018年行胃镜检查提示患者十二指肠霜斑样溃疡，2019年复查提示病变部位呈线状溃疡改变。上述理化检查结果均提示利拉鲁肽0.6mg日一次皮下注射4个月及根治饮食、正念饮食干预24个月效果显著，平稳降糖同时对消化系统疾病的疗效显著。
在世界医学文献中，中国医书最早、并且最详细地记载了糖尿病的症状及其并发症。糖尿病在祖国医学中成为“消渴症”，其最早见于《黄帝内经》（成于公元前四百年左右），该书《奇病论》中提出李消渴症与多食、肥胖的关系；“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”汉·张仲景（约公元150～219年）所著《金匮》有如下描述：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗。”中国医书远在托马斯·威利斯（公元1675年）之前约一千年，已经记载了糖尿病病人尿甜的现象，唐·甄立言《古今录验方》曾记载：“渴而饮水多，小便数，无脂，似麸片甜者，皆是消渴症也。”中国医书远在约翰·罗洛（1796）之前一千余年已经记载了用饮食管理办法，特别是限制麸食以治疗糖尿病。唐·孙思邈（约公元581～682年）《千金方》曾说：消渴症“治之愈否，属在患者，如能如方节慎，旬月可疗，不自爱惜，死不旋踵。其所慎者三，一饮酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，虽不服药而自可无他，不如此者，纵有金丹，亦不可救，深思慎之。”孙氏又说：消渴病人须“慎生冷、醋、酒、五辛、面、油腻，永瘥无生也。”中国医书早在约翰·布朗（公元1735年）之前约一千余年已经记载了糖尿病患者须作适当的体力活动。隋·巢元方《诸病源候论》（公元610年）在消渴病的治疗中曾称：消渴病人应“先行一百二十步，多者千步，然后食之。”中国历代医书还记载了许多消渴病的药物疗法，值得作进一步的研究和发掘。
既往在糖尿病的治疗过程中会出现一个很难打破的恶性循环，血糖控制不佳时体重会减轻，待血糖控制理想时体重会增加，体重增加使得胰岛素注射剂量增加，为了更好的降糖效果则需要继续增加胰岛素剂量，如此一个恶性循环使得体重、胰岛素计量都越来越大，随着体重增加，相应的心血管疾病的风险越高，而控制血糖的目的除了血糖平稳，控制、延缓、减轻糖尿病并发症，还希望糖尿病相关合并症得到好的控制，而体重的增加，使得这些都化为泡影。利拉鲁肽的出现，打破了这个僵局。利拉鲁肽在降糖同时，有很好的减脂效果，尤其对内脏脂肪的减少有非常好的效果，不单平稳降糖、减脂还能降低心血管疾病的风险，对多囊卵巢综合症胰岛素代谢紊乱的患者都有很好的疗效[7-10]。本例患者前四个月使用根治饮食、正念饮食及利拉鲁肽0.6mg日一次干预，血糖、代谢紊乱在短期得到有效控制，糖化血红蛋白由6.5%降至5.2%，且未出现心慌、大汗、饥饿等低血糖症状。患者停用利拉鲁肽后一直坚持根治饮食、正念饮食及适当锻炼以维持、巩固现阶段的成果。该例患者是非常有自律性的人，能严格遵循根治饮食、正念饮食方式控制饮食，但患者精神上存在过于紧张的情况，为了缓解患者的精神紧张，指导患者多到花园走动，并家中养蓟花和野姜花，以舒压解郁，开阔心境和改善睡眠。
目前国际上有很多有益于糖尿病患者控制血糖的饮食及运动方式，如轻断食，又称5+2断食法，是由英国医学博士麦克尔·莫斯利发起的一种减肥方法，其中包括多种方式，可根据个人实际情况选择；低碳饮食即碳水化合物摄入量一般在总摄入量的20%以下，其中包括更为严格的碳水化合物进食法，即生酮饮食指碳水化合物摄入量在总摄入量的10%以下，一般在5%左右同时脂肪摄入量很高一般在70%[11-13]；还有很早就已经流行的地中海饮食等。上述各种饮食方式在不同人群中各有妙用[14-18]。各人可根据各人生活环境等不同稍加改动，以达到最好的效果，并能长期坚持。
但是无论何种饮食方式都有相对的局限，除了需要注重食物本身的品质、对待食物的态度，还需要注意进食后身体的反应。中医讲脾是运化之所，后天之本，根据各人体质不同，有不同的适合的代谢类型，有人适合代谢碳水化合物，所以这种人吃一辈子米、面、土豆之类的碳水化合物食物都不会有血糖问题；有的人适合代谢脂肪和肉类，哪怕天天大鱼、大肉身体也很好。身体对不同食物占比的饮食都是有差别的，只有每个人把饮食这件事情当成重要的事情，才能找到适合自己的饮食方式。病从口入，只有找到合适的饮食方式身体才能健康。还希望对待饮食，大家能给予该有的高度的重视。
本文报道了一例在利拉鲁肽和根治饮食、正念饮食共同干预下血糖平稳的2型糖尿病患者，通过利拉鲁肽0.6mg4个月和根治饮食、正念饮食24个月的干预下，血糖、糖化血红蛋白、血脂等指标控制良好，且十二指肠的霜斑样溃疡转变为线样溃疡。在临床上，建议依从性好的、肥胖尤其是腹型肥胖的2型糖尿病患者及早采用根治饮食、正念饮食和利拉鲁肽皮下注射干预。
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曹仁芳：1989年1月，女，汉族，主治医师，硕士学位，研究方向：内分泌。