王磊
（新汶矿业集团有限责任公司中心医院，山东泰安271200）
摘要：目的 观察骨搬移技术用于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损的治疗效果。方法 选择胫骨骨髓炎伴长段骨缺损患者140例，随机分为观察组、对照组各70例。观察组采用骨搬移技术，按牵拉组织再生原理，将感染病灶彻底切除后，以干骺端截骨搬移术方法促进骨愈合。对照组采取同侧带蒂腓骨转移治疗。比较两组骨缺损长度。术后随访12～24个月，统计两组骨性愈合时间、并发症情况。结果 两组病灶清除后骨缺损长度、骨性愈合时间及术后并发症发生率比较均无统计学差异（P均＞0.05）。骨性愈合后，观察组Paley骨折愈合评分明显高于对照组（P＜0.05）。治疗后两组Barid-Jackson评分、HHS评分明显高于治疗前，但观察组高于）对照组（P均＜0.05）。结论 骨搬移技术手术操作简便，用于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损治疗周期短，骨愈合率高。
关键词：骨髓炎；胫骨骨折；骨缺损；骨搬移技术
胫骨周围软组织结构薄弱，开放性骨折后易导致周围滋养血管损伤，继而引起创伤后骨髓炎。骨髓炎发生后，创伤处死骨被周围增生的骨组织所包裹，治疗药物不能充分渗入，致使病灶反复感染、多次发作。对此临床常选择彻底清创，清除感染组织，但可导致长骨缺损。Ilizarov骨搬移技术由张力牵拉法则引申而得，通过牵拉成骨形成新的骨组织来填补骨缺损，多用于长段骨缺损的治疗。2013年1～12月，我们观察了骨搬移技术用于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择同期我院收治的胫骨骨髓炎伴长段骨缺损患者140例，男86例、女54例，年龄18～65岁、平均40.6岁。纳入标准：①符合临床骨髓炎诊断标准，并经影像学检查确诊；②有手术史，术后有骨不连，病灶清除后骨缺损长度2～12 cm。排除标准：合并严重器质性疾病、恶性肿瘤或肢体先天性畸形者，有凝血功能障碍者，手术耐受性较差者。本组左侧创伤74例、右侧创伤66例；既往手术治疗1～5次、平均2.7次，行闭合性骨折内固定术71例、腔骨开放性骨折69例；自受伤至本次住院时间6～36个月、平均17.9个月；Cierny-Mader成人骨髓炎分类：Ⅲ型62例，Ⅳ型78例。随机将患者均分为观察组、对照组，两组临床资料具有可比性。
1.2 治疗方法 ①观察组：常规麻醉，取仰卧位。患肢大腿根部安放气压止血带加压，有皮肤缺损或窦道者，使用双氧水和碘伏交替冲洗创口3次。常规消毒铺巾，去除外固定支架，按原手术切口，将皮肤及皮下筋膜逐层切开，充分暴露并彻底清除坏死骨及软组织。取出内固定物，再次同法冲洗创口。彻底清创后评估骨缺损长度。骨缺损超过3 cm者行骨搬移术，骨缺损的位置选择胫骨上段干骺端或胫骨下段干骺端截骨。术中视感染严重程度及范围决定Ⅰ期或Ⅱ期手术；缺损2～3 cm者打断腓骨，行骨搬移短缩延长术[5]。
固定架模块套入小腿相应位置,在胫骨上段干骺端使用1-2个相互平行钢环,在钢环上交叉穿入2枚克氏针,并拉紧使之保持张力，固定于钢环上。分别于骨缺损远近端、胫骨平台下安放Ilizarov外固定架，调整好骨折对位对线方向后，克氏针固定。胫骨结节下方行截骨，试行撑开胫骨截骨端，确保胫骨截骨处完全切断。反复冲洗术区，内置引流管，之后缝合皮肤，以无菌敷料包扎支架钉道及切口，术毕。手术后1周以0.25 mm/6 h速度延长固定，至骨缺损端会合；加压骨缺损断端，至缺损骨愈合。治疗期间积极给予抗感染治疗，并按时进行切口消毒。术后3-7天，根据患者个体情况，行踝、膝关节主被动训练以及适当的负重训练。②对照组：采取同侧带蒂腓骨转移治疗。
1.3 疗效观察 术后随访2年，每2周行X线检查观察骨痂状况，统计骨性愈合时间及外固定放置时间。
1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件，计量资料以表示，结果比较采用t检验；计数资料比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组随访时间12～24个月、平均18.6个月。观察组病灶清除后骨缺损3.6～11.8 cm、平均6.7 cm，骨性愈合时间4～8个月、平均6.3个月，无复发患者，外固定带架放置6～10个月、平均7.6个月，骨痂状况恢复良好。术后出现针道感染3例，胫骨轴向偏移2例，未出现血管神经损伤。对照组病灶清除后骨缺损3.5～11.5 cm、平均6.3 cm，骨性愈合时间5～10个月、平均6.9个月，无复发患者，术后出现针道感染5例，胫骨轴向偏移3例，未出现血管神经损伤。两组骨缺损长度、骨性愈合时间、并发症发生率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。两组Paley骨折愈合评分、治疗前后Barid-Jackson评分及HHS评分见表1。
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注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。
3 讨论
胫骨骨髓炎是胫骨开放性骨折及固定手术后常见并发症。手术是根治胫骨骨髓炎的主要方法，但由于死骨的存在，病灶清除后容易形成死腔，造成长段骨缺损。负压引流术、带蒂肌瓣填充术均为胫骨骨髓炎伴长骨缺损的主要治疗方法，，多为反复清除病灶后行皮瓣转移术或填塞术，数月后进行植骨[1]。但其操作复杂，治疗周期长，恢复过程中骨髓炎复发的概率较大，易出现肢体不等长和骨不连等并发症，治疗效果不甚理想。近年来，随着手术技术及器械的不断改进，Ilizarov骨搬移技术被用于胫骨骨髓炎伴长骨缺损的治疗[2]。该技术由张力牵拉法则引申而得，其原理是缓慢牵拉组织使其产生张力，激发组织的可塑性和再生能力；牵拉组织的同时骨骼可与周围血管、神经等组织同步生长。Ilizarov骨搬移技术主要包含三大核心步骤，即骨三维固定、骨延长技术、骨搬移技术。首先应用三维外固定架固定于骨缺损处，术后1周将胫骨干骺端截骨搬移骨段，骨缺损部位用搬移骨填充，以固定的速度促进骨生长，逐渐形成新骨，2～3月即可达到骨性愈合。
本研究结果显示，两组骨缺损长度、骨性愈合时间及并发症发生率、复发率均无统计学差异意义。治疗后观察组Paley骨折愈合评分高于对照组。治疗后两组Barid-Jackson评分、HHS评分均较治疗前明显提高，但观察组优于对照组。证实骨搬移技术用于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损治疗效果较好。其优点为治疗周期短，可达到根治目的；能降低骨髓炎复发率；治疗长骨骨缺损可缩短骨性愈合时间，手术创伤小、手术成功率高。但该技术因钢针长期固定于肢体易导致针道感染，术中穿钢针可造成血管神经损伤，因此要求术者熟练掌握解剖知识，谨慎操作；注意手术后1周以0.25 mm/6 h速度延长固定，搬移速度较慢可导致早期骨愈合而造成搬移困难,而较快则只在断端生成纤维结缔组织,而无成骨发生，故控制速度以便提高骨愈合率。
参考文献：
[1]俞旭东，薛峰，陆建民.Osteoset人工骨在骨囊肿治疗中的应用[J].实用骨科杂志，2011，17（8）：754-755.
[2]唐文，高辉，杨亚东，等.Ilizarov外固定骨搬移技术治疗胫骨感染性骨不连及骨缺损[J].江西医药，2015，50（1）：3-6.