王东红 刘广明*
长治医学院附属和平医院检验科 山西省长治市 046000
摘要 目的：通过对8例确诊患者检验数据分析，探讨新型冠状病毒肺炎对机体创伤破坏能力及其与患者个体特征、病情、毒力代际等的关系，为临床早干预早治疗提供依据。 方法：通过病历查阅的方式，回顾性收集8例确诊患者一般人口学特征、武汉旅居史、疾病史、新型冠状病毒肺炎病情严重程度及病程和新型冠状病毒毒力代际，主要采用描述性分析的方法分析不同患者住院期间主要临床检验指标的时间变化趋势。 结果：患者康复的快慢与个体体质及有无基础疾病、年龄、病毒毒力明显相关。结论：在诊治期间密切关注检验结果变化，结合个体差异，真正实行一人一策，早治疗，早康复，提高诊治率。
关键词 新型冠状病毒;肺炎;检验结果
自2019年12月湖北省武汉市首次出现一种由新的β冠状病毒感染引起的新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）以来，冠状病毒感染疾病2019（corona virus infective disease 2019，COVID-19）肆虐全球，尤其是中国，严重危害人群健康。
根据国家卫生健康委员会的数据[1]，截止到2020年3月16日我国累计报告确诊病例81090例，累计死亡病例3218例，该疫情被世界卫生组织列为“国际关注的突发公共卫生事件”。虽然NCP的致死率不及严重急性呼吸综合征 (sever acute respiratory syndrome，SARS)，但其发病率更高，传染性更强，因此有效控制疫情显得尤为迫切。随着病例的增加以及相关研究的深入，发现NCP患者除发热、胸闷、咳嗽等呼吸系统症状外，还表现出不同程度的肝损伤，近日，Chen等[2]在Lancet报道了武汉金银潭医院的99例NCP患者中，有43例出现了不同程度的肝功能损伤，其中1例表现为严重肝损害。
山西长治医学院附属和平医院作为首批省级定点医院收治新型冠状病毒肺炎的患者，目前已接受治愈8例确诊患者。通过对8例确证患者在院检验数据分析，发现新型冠状病毒肺炎在不同个体间创伤破坏能力不同，一代毒力，肝脏代谢能力，已经免疫的不同抗体等可能对患者的恢复，治疗有相关，为临床早干预早治疗提供依据。
资料与方法
1.一般情况和临床基本特征
8例患者，其中5例有武汉居住史，3例有密切接触史，患者年龄11～74岁，平均年龄（37.0±30.6）岁，男6例，女2例；2例有高血压病史，1例合并甲流感染，1例脂肪肝，其余均无基础疾病[3]、有武汉居住史在长治诊断的为第一代病例，根据病毒代际情况、病程范围等以上资料汇总见表1。
2.异常检验项目 通过分析住院期间异常指标如白细胞计数（WBC），淋巴细胞绝对值（L），总胆红素（TBIL），直接胆红素（DBIL），谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶（AST）血清淀粉样蛋白A（SAA）等检验结果变化趋势，结合病程分析讨论机体康复与转归的表现，毒力的影响病程等的基本情况，为患者的治疗康复提供思考依据。结果见图1～图8。
3.临床检验指标变化趋势
通过分析每例患者的指标，根据人口学特征及基本资料描述。
病例1 高某 男 26岁 长期武汉居住，1.24日确诊，发热伴轻咳，转入我院，3.2日出院，住院时长39天。
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图1
高某为长治输入性感染者，疑似第一代，住院病程最长，白细胞总数和淋巴细胞绝对值出现先下降后上升的趋势，淋巴细胞绝对值第22天降为最低，病历显示为多方案抗病毒治疗攻坚期，同时ALT与AST增高,该两指标反映肝脏的解毒功能，胆红素略微增高，反映排泄功能，此时应该注意保肝治疗，以免进一步肝脏负担增加，此后随着病情治疗好转，转氨酶下降，痰液、咽试子病毒核酸检测转为阴性，但是粪便核酸持续阳性，考虑此时的粪便中的病毒可能为凋亡病毒残留，但具有病毒核酸检出的特征，是否具有传染性有待考证。连续监测几天后转阴，符合出院标准。
病例2 李某 男 27岁 长治本地人，病例1高某密切接触者，1.28日入院，1.31日确诊，2.24日出院。
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图2
病人李某为二代感染者，并且有基础疾病脂肪肝，入院时肝功结果异常 ，采取对症和抗病毒治疗一段时间后，第11天考虑中医辩证为寒湿阻肺，采取中医治疗为主。疗效较好，出院时肝功改善明显，淋巴细胞绝对值持续上升，27天后符合出院标准。
病例3 韩某 男 27岁 长治本地人，1月22日与武汉返乡同学病例1，病例2密切接触，属于二代或三代病患，2月10日入院确诊，胸片提示有肺炎，SAA结果异常，采取抗生素对症治疗，抗病毒治疗时间较短，没有引起肝功能异常，于2月12日中医治疗，后病情好转，，指标恢复正常2月20日出院。
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图3
病例4 申某 男 63 长期武汉居住，1.23因乏力伴轻度咳嗽疑似病例入院，申某为一代感染者，病情重，住院期间白细胞总数持续降低，淋巴细胞有先上升趋势，13天后淋巴细胞绝对值突然下降，病情加重，2.9日转入省级防治医院太原市第四人民医院，与新冠防治指南报道一致，2.26日出院。
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图4
病例5董某 女 26岁 武汉务工返乡人员，1.26日发热伴头痛入院，2.24日出院。
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图5
董某第11天在我院确诊为新型冠状病毒，甲流阳性，在此期间主要为抗生素对症治疗，与第9天给予重组人粒细胞刺激因子，因此出现第11天白细胞的一过性升高。第12天采取抗病毒治疗，第16天改为二级护理，加入中医治疗，病人体征较好，后续检测核算仍为阳性，继续维持治疗，入院期间肝功正常，第23天、24天核酸检测转阴，出院。
病例6尹某 男 45岁 武汉人 ，1.27日疑似入院，1.30日确诊。2.3加重转入转入省级防治医院太原市第四人民医院，2.26日出院。
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图6
尹某住院期间白细胞总数和淋巴细胞绝对值持续下降，SAA居高不降，为重症感染的表现，第4天下达病危，第7天患者高烧仍不退，第8天转入省级医院治疗。
病例7尹某阳 男 11岁 武汉人 病例6尹某儿子，2.7日无症状确诊，2.16日出院，住院期间各项指标正常，为二代感染者，病症较轻，住院日短。
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图7
病例8韩培某 女 75岁 长治本地人，病例6尹某岳母，2.7日确诊入院，入院时，SAA结果异常高，淋巴细胞绝对值低，符合冠状病毒感染的表现，2.9日病情加重，转入省级防治医院太原市第四人民医院，2.24日出院。
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结论与讨论
1.第一代毒力较强，传染性强，治疗周期长，排毒时间长。有五例为武汉长期居住返乡人员，认为是武汉输入病例，考虑为长治第一代病毒。另三例为前五病例相关密切接触者。
2.年龄越大，抵抗力相对弱，病情恶化快。儿童抵抗力较强，排毒恢复较快，考虑是否成长期的规范疫苗免疫，产生免疫交叉保护有关，有待进一步分析研究。
3.有基础疾病者进行性加重，与最新第七版《新型冠状病毒诊疗方案》报道一致[4]。
4.在病程中不少患者有使用退热药物的病史，这类药物大多含有对乙酰氨基酚，是公认的引起肝损伤的常见药物，不少治疗感冒的中成药中也含有该成分，因此药物性肝损伤也可能是NCP患者肝功能异常的重要原因之一。病例1、2、5均在病程中出现ALT AST TBIL DBIL增高，且周期较长，尤其胆红素更能反应肝脏的排泄功能，此时提醒临床更要关注肝脏的排泄异常，予以对症个性化治疗[5]。
近期来自NCP死亡病例的微创病理检查显示，患者肝组织可见中度的微血管脂肪样变性以及轻度的肝小叶汇管区活动性炎症，也提示肝损伤可能由2019-nCoV感染或药物性肝损伤引起的[6]。尽管NCP目前没有明确有效的抗病毒治疗药物，但临床实际中不少患者都试用了奥司他韦、阿比多尔、洛匹那韦、利托那韦等抗病毒药物，而这类药物说明书都标明了存在肝功能损害等不良反应，提示在应用抗病毒药物治疗NCP危重症过程中，药物性肝损伤亦需要引起高度重视。但对于NCP轻症患者，肝功能损伤较少，如在使用上述药物后出现肝功能异常，考虑药物相关性肝功能损伤可能性大。
5.治疗期间，密切关注检验结果动态化管理。白细胞计数正常或稍低，但是淋巴细胞绝对值持续性下降，提示患者转归加重。
参考文献
[1]国家卫生健康委员会. 截至2月16日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[EB/OL]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202002/18546da875d74445bb537ab014e7a1c6.shtml.National Health and Health Commission. Up to 24 February 16th novel coronavirus pneumonia epidemic situation.
[2]Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study[J]. Lancet ,2020, in press.DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
[3]赵红，穆林等.长治地区输入性新型冠状病毒肺炎临床特征分析.长治医学院学报，2020,34（1）.
[4]国家卫生健康委员会.国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7版）.
[5]ChenN,ZhouM,DongX,etal.Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of
2019 novel coronavirus pneuminia in Wuhan China:adescriptive study[J].The Lancet, 2020. 395(10222):391-393
[6]胡利琳王玮珺朱清静杨玲.新型冠状病毒肺炎相关肝损伤：病因分析及治疗策略中华肝脏病杂志，2020.28（2）：97-99.