李惠君
（博白县中医院，广西博白537600）
【摘要】糖尿病足溃疡是比较常见的一种糖尿病并发症，也是导致患者残疾的一个重要原因。因此，本文从糖尿病足溃疡的复发因素和预防策略两个方面进行了探讨，以期为临床治疗水平的提高提供一定帮助。
【关键词】糖尿病足溃疡；预防策略；复发因素
糖尿病是比较常见的一种慢性疾病，据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）2018年的报告显示，当前我国患糖尿病的成人有1.145亿，已经成为全球糖尿病患者数量最多的一个国家。而在糖尿病患者中，糖尿病足溃疡（Diabetic Foot ，DF）是比较严重的一种并发症，具有较高的致残率和致死率，不仅危害患者身心健康，在一定程度上还增加了家庭和社会的负担[1-2]。糖尿病患者由于氧化应激和免疫水平较高，可损伤组织细胞，而长时间保持高血糖水平可使损伤组织不愈合，增加感染风险，并且在诸多因素的作用下，导致糖尿病足反复发作[3]。有学者在研究中，通过对DF患者进行18个月的随访，发现复发率为43.5%，并且在治疗后5年内，足溃疡患者中有70%可出现复发性病变，而溃疡愈合后1年内，40%患者会复发，3年内的复发率为60%，不仅会加重患者的经济负担，还会使患者的截肢风险增加，具有较大的危害性[4]。因此，本文对糖尿病足溃疡的复发因素和预防策略进行了探讨，现报道如下。
1.糖尿病足溃疡的复发因素
1.1血糖控制不佳
有研究发现，血糖控制差是导致再发溃疡的一个主要原因，因为高血糖水平会对组织修复产生影响，从而增加DF的愈合难度。有学者在文献中报道，DF的复发率与患者的糖化血红蛋白水平（HbAlc）呈正比关系。而国内学者侯小丽[5]等也在研究中指出，HbAlc每升高1%，就会使出现溃疡的风险增加1.42倍。
1.2足部外伤
在糖尿病足溃疡患者的复发中，外伤也是比较重要的一个因素。有学者[6]认为，DF复发的诱因是神经病变部位或足部血管的表皮小损伤。糖尿病患者因为神经和血管病变，轻微的损伤或外伤都会使溃疡形成，其中轻微病变损伤能够使溃疡的复发率增加，也是导致溃疡复发比较强烈的一个预测因子。而王冰洋[7]等也在报道中指出，出血、水疱或丰富的愈伤组织等皮肤损伤的早期迹象是导致溃疡复发较强的一个预测因素。
1.3周围血管病变
临床研究资料表明，糖尿病足溃疡的发生和发展与周围血管病变密切相关，并且患者若合并周围血管病变，可增加DF复发的风险3倍[8]。周春兰[9]等在文献中报道，周围血管病变是溃疡复发比较重要的一个独立潜在危险因素，其原因主要为周围血管病变会对足部血液循环产生影响，使足部因为营养不良而发生缺血性坏死，从而诱发足溃疡。
1.4周围神经病变
通常情况下，糖尿病周围神经病变是患者再发溃疡的一个独立预测因素，并且与无周围神经病变的患者相比，有周围神经病变患者的再发溃疡风险较高。周围神经病变可累及患者的自主、感觉以及运动神经，而运动神经病变可使患者出现内在肌肉萎缩，使足部畸形形成，增高足底压力，从而出现足溃疡[10]。同时，感觉神经病变可使患者丧失保护性感觉，使组织损伤的警告信号被患者忽视，直到全身症状和并发症的出现。而自主神经病变会影响血流平衡，减少皮肤湿润，从而延迟伤口愈合。
1.5足底压力
足底压力是糖尿病足溃疡患者存在的最大、最高的一个负荷，并且溃疡的发生和发展与高足底压力密切相关[11]。糖尿病足溃疡患者往往是因为患者剪切力或垂直力高的区域出现重复性压力而导致的。而异常足部压力是发生溃疡的一个独立危险因素，并且若长时间保持高足底压力，可使局部组织出现缺血性坏死而诱发足溃疡。通常情况下，诱发足底压力升高的因素有很多，包括不合适的鞋袜、胼胝病变、关节活动受限、足部畸形以及糖尿病周围神经病变等。
1.6其他因素
吸烟是糖尿病患者再发溃疡的一个独立预测因子，并且与无吸烟患者相比，吸烟患者的足溃疡再发风险较高，其原因主要为吸烟能够促进血管收缩，对血管内皮系统造成损伤，使下肢动脉硬化病变的风险增加，从而导致足溃疡复发[12]。有研究[13]发现，糖尿病足溃疡的复发还与日常的活动负重有关，并且更多的活动负重可使足部负荷增加，从而诱发足溃疡。同时，在足底组织损伤的情况下，负重活动的变化会对患者的溃疡和病变复发产生直接影响，而高水平的C-反应蛋白也会影响溃疡复发，并且C-反应蛋白是可以将足部溃疡感染反映出来的一个重要指标，足部感染可升高溃疡复发的风险。
2.预防糖尿病足溃疡复发的有效措施
2.1识别和筛查高危因素
临床上在对糖尿病足溃疡复发进行预防时，对高危患者的高危因素进行识别是比较关键的一个关节。在糖尿病足管理指南中，指出应该每年对糖尿病患者进行1次筛查，对于高危患者，则应该将高危因素作为基本依据，从而确定筛查的频率[14]。有研究[15]发现，通过给予糖尿病患者检查和筛查，能够明确其未来发生足溃疡的风险，及时采取有效干预措施，从而降低足溃疡的发生率。当前在筛查足底压力时，一般选择Footscan足底压力系统，通过对患者足底压力的变化情况进行观察，及时给予早期防护和治疗，从而对溃疡的发生和发展进行有效控制。同时，运用振动感觉阈值（VPT）和10g尼龙丝触觉检查可以监测周围神经病变。而对于外周血管病变，运用踝肱指数（ABI）可以对血管情况进行检查，其中ABI<0.8且VPT>25V是高危足溃疡风险的一个重要指标[16]。当前临床上在对高、中、低危足溃疡时，通常选择Gavin’s糖尿病足溃疡危险因素加权值积分法，并且将高、中、低危足作为基本依据，采取有效措施对溃疡的发生进行预防。
2.2卸载足部压力
卸载足部压力是当前抵抗和治疗足底溃疡的一个有效方法。当前国际指南主张减少足底最大压力至30%，使DF的发生风险降低，而卸载主要是通过将高压灶处的压力降低，并且使其在足部的整个承重表面进行重新分布，从而提高治愈效果。当前常见的卸载阻力压力方法有两种，分别为手术和可卸载装置，具体如下。
2.2.1治疗鞋和鞋垫
近年来，越来越多的研究表明，长时间穿改善压力的定制鞋并且每天穿戴时间>80%的患者，其足溃疡复发率明显较低。有文献报道，运用足够的压力卸载鞋是强有力的一种保护剂，能够降低溃疡的复发率。有学者[17]在研究中发现，选择德国生产的“糖尿病”鞋（LucRo鞋），能够在1年内降低DF复发率的45%。但需要注意的是，若鞋垫不合适也会使足部的压力增加，从而诱发足溃疡，而新型的鞋垫能够降低足部剪切力的2.5倍，从而降低溃疡复发的风险。当前治疗鞋和鞋垫在国外运用广泛，但是在国内，因为治疗鞋和鞋垫尚未纳入医保系统，再加上费用昂贵，从而限制了其应用。
2.2.2手术
手术卸载是比较常见的一种方法，又被称之为内部卸载，主要指的是通过对畸形进行矫正以最大化足部接触表面，使足底表面的压力降低，保持正确的姿势，从而使关节的活动性恢复。通常情况下，在进行压力卸载时，首选治疗鞋垫和治疗鞋，若鞋垫和治疗鞋均失效时，则以手术卸载为主，尤其是对于畸形导致的溃疡，通过手术卸载后，其复发率明显下降，只有2.4%-6.5%。根据不同的足部病变和畸形，选择合适的手术方案，这些方法能够使前足的峰值压力减轻，从而使溃疡的复发率降低。临床研究资料表明，屈肌腱切断术能够对屈肌腱收缩进行释放，允许脚趾采取直立的姿势，使溃疡部位的压力减轻，一方面可以提高足溃疡的愈合率，另一方面还能降低复发率，对改善患者预后有着极其重要的意义[18]。而第一跖趾关节置换术能够使愈合时间缩短，使复发性溃疡减少。有学者[19]在研究中发现，运用经皮跟腱延长术能够使足底压力降低，对前足溃疡愈合起到一定的促进作用，从而降低复发率。同时，下肢神经减压术能够使发生心溃疡和同侧溃疡复发的年度风险降低至4.28%，也是相关文献中报道的一个最低值。但需要注意的是，运用足部手术时，应该充分考虑其有效性和安全性，但是由于大多数患者年龄较大，并且合并诸多慢性疾病，在一定程度上限制了其应用。
2.3自我护理
在糖尿病足溃疡的预防中，自我护理是比较关键的一个环节。通常情况下，自我护理包括四个方面内容，分别是足部护理、运动、监测血糖以及饮食，根据患者的实际情况，指导患者合理安排日常饮食，并且定期监测血糖水平，通过血糖值，能够对自身的病情进行了解，并且及时采取有效措施，控制血糖水平。同时，每天运动30min，能够对足部的血液循环起到一定的促进作用，但需要注意的是，活动时应该运用活动监测器，对活动中的有害变化进行识别，并且及时通知医护人员和家属，有助于建立安全、健康的活动模式。此外，指导患者正确护理足部，尽量做到“三保”，即保持足部温暖、保持皮肤柔软、保持皮肤清洁，并且在日常的生活中，养成良好的生活习惯，减少物理性损伤，从而降低足溃疡的发生率[20]。
3.结束语
综上所述，糖尿病足溃疡是比较常见的一种糖尿病并发症，不仅使患者痛苦增加，还降低了患者的生活质量。因为影响糖尿病足溃疡复发的因素有很多，所以预防尤为重要，要根据患者的实际情况，制定针对性干预措施，提高患者依从性，降低疾病复发率，从而改善患者预后。
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