薛丹 郝原青 凌沛
（柳州市妇幼保健院，广西 柳州 545001）
【摘要】薄型子宫内膜作为子宫内膜容受性中移植与否的要判断指标，成为研究热点，为探寻有效、统一的中西医治疗方案，整合分析了近10年薄型子宫内膜研究成果，发现其治疗方式多种多样，现代医学治疗薄型子宫内膜作用机制清晰，但远期疗效甚微、副作用不明确，由于个体差异较大，治疗效果差强人意；中医治疗临床效果显著，但缺乏大样本量及基础性研究，研究数据缺乏说服力，文章证据质量评价总体偏低。对于薄型子宫内膜进一步的研究，可扩大研究样本量、完善基础性研究，亦可考虑将中医分型、中药及穴位频率分析等纳入其中，以规范中药及针灸治疗的统一性。
【关键词】子宫内膜容受性；薄型子宫内膜；中西医治疗
子宫内膜的厚度作为应用超声评估子宫内膜容受性的指标之一，随着人类辅助生殖技术的日益发展逐渐被关注。
1、薄型子宫内膜的定义
临床将较薄的子宫内膜称为薄型子宫内膜，目前国际上对于子宫内膜的厚薄尚无明确定义，一方面是检测内膜厚度的时间未定义，另一方面是内膜厚度阈值未明确。
子宫内膜在自然周期的变化中受雌孕激素调节，排卵后其厚度仍可增加，故超声评估的确切日期对研究结果有很大的影响。因此，何时测量子宫内膜的厚度是存在争议的问题。有学者认为[2]在自然月经周期排卵后6天，或黄体生成素（LH）峰后7天为胚胎种植窗期，此时应该重视子宫内膜厚度对生育的影响。也有部分研究者[1][3]选择在排卵诱导日当天测量的内膜厚度进行胚胎移植预后评估。
2、薄型子宫内膜的病因
现代研究认为，薄型子宫内膜与年龄、药物、宫腔操作[12]和感染因素相关，部分为特发型 [13]。
3、薄型子宫内膜的治疗
3.1西医治疗
3.1.1病因治疗 ：明确薄型子宫内膜的病因，去因治疗。如，对于宫腔粘连的患者，予宫腔镜分离粘连。粘连分离术有再次粘连的可能，必要时可置入宫腔球囊，或术后采用雌孕激素序贯疗法防止粘连再次发生。
3.1.2药物治疗
3.1.2.1雌激素或雌孕激素替代疗法：研究者[15]对薄型子宫内膜的患者给予大剂量外源性雌激素治疗，治疗后有86.27%的患者子宫内膜厚度增至正常水平。但对于单一的雌激素疗法仍存在较大的争议，长期大剂量的雌激素可增加内膜及乳腺病变的风险，须排除禁忌证后使用，并结合孕激素撤退子宫内膜治疗。
3.1.2.2他莫昔芬（tamoxifen，TAM）：是一种选择性雌激素受体调节剂，存在Z型和E 型两种异构体，常被用于乳腺癌患者术后的辅助治疗。近年来，TAM在生殖领域的作用越来越受到重视，尤其在改善子宫内膜厚度方面。TAM具有多种生物学功能，可调节雌激素应答基因的信号转导通路，激活雌激素受体并上调生物因子的表达等。
3.1.2.3粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF）：子宫内膜分泌G-CSF并表达G-CSF受体，随着月经周期而变化，通过免疫调节和细胞粘附等作用，促进与胚胎种植相关标志物的表达。
3.2中医治疗
3.2.1中药治疗
3.2.1.1经验用药
金哲教授根据元代医家程杏轩《医述》“痰在经络，非攻不去，则必并精血而尽去之可乎？否则安有独攻其痰，而精血不损者乎？精血复伤，元气愈竭，随去随生，痰必愈甚……顾其脾肾，自然水到渠成”一说，根据长期临床经验总结，创立“水到渠成”理论[25]，建立“利肾水、祛水湿、纳水谷、行经水”四法，以“水”为用，通过改善子宫内膜微环境，提高子宫内膜血运、增加内膜厚度，最终达到提高辅助生殖技术成功率、治疗不孕症的目的。
3.2.1.2辨脏腑、定虚实
国内医家普遍认为，薄型子宫内膜辨证以肾虚、脾虚为本，血瘀、寒凝为标，为虚实夹杂证，重在经后调理，卵泡期是治疗关键。治疗上以补肾健脾，活血化瘀为法。用药上，根据现代药理研究，选用具有雌激素样作用的中药可促进子宫内膜的生长，如山药、芡实、葛根等；并在饮食上重视营养搭配，可多食用雪蛤、西柚、榴莲、蜂蜜、豆类食物及豆制品等协助内膜增长的食物。活血方面可配伍丹参、鸡血藤、红花等药物调节子宫内膜血流，川芎、桂枝温经调血，改善盆腔微循环。
3.2.2中成药联合西药治疗
常用中成药包括复方玄驹胶囊、麒麟丸、坤泰胶囊[31]、复方丹参滴丸等。
余小英[29]用来曲唑(LE)/hMG/+戊酸雌二醇+复方玄驹胶囊治疗薄型子宫内膜，其认为复方玄驹胶囊联合小剂量雌激素治疗肾阳虚型薄型子宫内膜不孕症，可在一定程度提高子宫内膜厚度，间接地提高子宫内膜容受性。
黄雪坤 [30]予口服芬吗通联合麒麟丸治疗，认为麒麟丸联合芬吗通可有效改善子宫内膜厚度及血流，提高治疗半年后的自然妊娠率。
3.2.3针灸治疗
通过检索中国知网、PubMed 数据库，分别以“针灸”、“子宫内膜容受性”和“endometrial receptivity”、“acupuncture”、“moxibustion”等为检索词，检索2007年1月至2016年12月的文献，共63篇，对其中28篇针灸调节子宫内膜容受性的临床和实验研究文献进行了分析，发现针灸可提高胞饮突表达、增加薄型子宫内膜厚度、提高子宫内膜A型率等子宫内膜形态相关指标，降低子宫内膜下血流搏动指数、阻力指数以及血流动力学指数等子宫内膜微循环指标，提高雌孕激素水平及其受体的表达，提高整合素、白细胞抑制因子、血管内皮生长因子、同源框基因10等分子生物学调控因子的表达，从而调整并影响子宫内膜容受性，为胚胎着床提供良好条件，提高妊娠率，尤其是在辅助生殖领域应用具有显著优势。但目前由于胞饮突、整合素等相关指标的检测属于有创检查，存在一定临床检测难度，对于针灸改善子宫内膜容受性的证据尚且不足。
参考文献：
[1] 李玥,杨宇,钱林学.应用超声指标评估子宫内膜容受性研究进展[J].中国医学装备,2017,14(12):18-22.
[2] 田莉.重视薄型子宫内膜对生育的影响[J]中华妇产科临床杂志, 2018.04:289-290.
[3] 丁唤飞,田莉. 薄型子宫内膜诊断阈值方法研究[J]中华妇产科临床杂志, 2018.04: 291-294.
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题：《穴位注射联合腹部铺灸治疗子宫内膜薄疗效观察》（Z20180045）
作者介绍：薛丹(1990-)，女(汉族)，广西柳州，医师，硕士，研究方向：妇科内分泌疾病、不孕症、先兆流产。
*通讯作者：来玉芹（1979-），女，柳州市妇幼保健院中医科副主任。研究方向：中西医结合治疗妇女月经失调、盆腔炎、不孕症等。