何小娟
南充市高坪区白塔社区卫生服务中心 四川 南充市637100
产科当中其实只有最重要的5件工作，第一个就是产后出血（PPH），其次是子痫前期（preeclampsia），然后是早产（preterm birth），之后是产前诊断（prenatal diagnosis），最后是分娩并发症（Problems associated with birth），笔者将其称之为5个p事。
其中的第一项产后出血是很常见的，这也是极有可能导致产妇死亡的一项，如果没有及时发现，没有给予正确科学的干预，就会造成产妇死亡，如果干预过多，直接切除了子宫，这对产妇也是很大的伤害。
并且如今产后出血的处理中，也会出现一些问题，比如说，发现晚、处理晚、叫人晚、输血晚、进行手术缝合子宫晚、切除子宫晚等这些“晚”情况；给产妇补充的血少、血制品使用少、凝血药物使用少、宫缩药物使用少、平时技术训练次数少、模拟训练次数少、多学科团队合作抢救训练次数少等这些“少”情况；剖宫产多、疤痕子宫多、干预多、子宫切除多等这些“多”情况；子宫切除快等“快”情况。
PPH是Postpartum Hemorrhage的缩写，一些医生因为见过了太多因为产后出血死亡的产妇，就越做这些手术越害怕，由于害怕更多产妇因为产后出血死亡，就快速的做了决定，“咔嚓”把子宫切了，以绝后患，因此产科子宫切除的指征也就越来越宽松。由此，PPH就变成了“Panic Panic Hysterectomy（吓死了、吓死了、赶紧切子宫）”的缩写。
产后出血管理其一
提早预测，做好事先准备，预防随时都有可能发生的产后出血；及时发现，不放过，不漏掉每一个病人，密切关注产妇的情况，正确做到产妇一出现异常就能发现；严密观察，一旦产妇产后出血量超过警戒线就需要启动相应的机制，严密观察病情变化和实验室指标的改变；积极处理，及时处理，积极对待；妥善转运，争取做到对产后出血的就地抢救，请专家团队到现场抢救，尽量不要转运。但是如果处理不好，也不要一直在这守着，一定要转运到上级医疗机构，事先做好沟通，保证转运无差错。
产后出血管理其二
预测（prediction），产科的特点是不稳定、不确定、复杂性、模糊性，产后出血这种情况一般难以预测，你以为她哪哪都没有毛病，但是她产后出血了，你以为她有点毛病，但是她顺利分娩了，虽然难以确定，但是只要肯不断观察、总结和尝试，总可以去预测产后出血发生的时间、地点、方式、规律，不管你现在预测的对与不对，只要你肯去预测，肯去尝试，发现错误要寻找原因，进而改进，长此以往，就一定能够提高预测的准确率。
预防（prevention），寻找到了规律，能够进行有效、准确的预测，就可以采取有效的措施进行预防，预防的对象可以是患者、医生、护士，甚至是时间和地点都可以预防，预防的目的就是要给产妇搭建一个安全防护罩，只要能够防住方方面面，就能够有效阻拦产妇发生产后出血，保护产妇顺利分娩。预防的范围和力度要足够大，如果要预防少量的产后出血，那么就要准备预防严重产后出血的措施。做预防工作也要牺牲一定的效率，若要预防1例严重的产后出血，那么就要花费大量时间，进行“三查七对”。预防还要多层预防，制定plan B，只准备单一的预防措施是远远不够的。
预警（alarm），没有预警机制的监测系统的不完整的，也是不规范、不可靠的。应该设置足够数量的预警点和预警值，保证患者无论是在出血量、化验检查报告，还是安全质量的监控体系，都要有预警系统，保证预警能够全面。一旦达到临界点，就会触发预警机制，提醒医生和护士，还有患者及相关人员。毕竟如果全靠人来监控，解决，那么一定会发生差错，造成无法挽回的错误，因此有必要设定一个完善的预警机制，给人一个强制性的提醒，推动人去启动相应的预案。
预案（protocol），就是指一旦发生严重紧急的产后出血情况，必须能够快速应对，临时找人，临时想办法是不可取的，这样并不能保障处理效果。因此针对产后出血情况，一定要制定好各种针对不同情况的预案，针对不同情况能够拿出不同的处理策略。预案必须是系统的、全面的、有效的，必须是事先制定好的，也要有一定的医学依据的，并且有很强的可操作性，能够让全科人员认可的、能够执行的。
预演（simulation），准备好预案之后，就要进行不断的演练，不然就相当于没有。对医生的培训可以分为三个层次，知识、能力、行为，就是说，医生不但要掌握知识，具有发挥知识的能力，还要有熟练的应用能力的行为，只有前两点是远远不够的。应该针对少见的、严重的病情进行模拟实训，还要多个学科团队合作共同进行，要模拟出产后出血真实案例的实训。只有在每一个人、每一个团队，在每一次实训当中能够在模拟真实的情况下完成成功的抢救，才算是成功完成了预演。这样才能保证每一个医生在面对任何情况下、任何程度的产后出血都能够应对，每一位医生都应该不断进行预演，不断改进、提升自身的行为。
具体情况具体分析
医生应该预测出哪些孕妇发生产后出血的风险较大，对于非常容易发生产后出血的产妇，应该将其转诊到有急救能力的三级医院进行分娩。同时在分娩过程中预防产后出血，可以对产妇进行子宫按摩，预防性的使用强效和长效的宫缩剂。针对“凶险性前置胎盘”的产妇，在进行手术之前，可以考虑进行子宫动脉插管栓塞、腹主动脉球囊预置等有效的措施，来预防产后大出血。如果产妇出血量过多，应该立即进行抢救，通知专业医生和多学科团队。为了应对产后出血的抢救，应该定制明确的抢救预案和流程，在空余时间积极进行预演。对于产后出血这一分娩不良事件，应该积极做出应对措施，而不是已经发生了才急急忙忙去处理。其实产科的临床与管理不是完成了特别困难、特别复杂的抢救才是最好的，而是产妇能够平安顺利分娩才是最让人高兴的。医生应该提前发现风险，消灭风险，保证分娩过程能够顺利，在开始之前就做好准备工作，出现突发时间也能够快速、有条不紊的应对、处理。
如果发生了产后出血，一定要注意输血，让产妇能够快速输血，不然就会出现生命威胁，如果暂时没有合适的血液，也应该准备好其他液体，维持患者的血压，同时还应该提高患者的凝血功能，为患者止血，同时防止患者出现酸中毒、碱中毒，控制患者体内钾、钙离子的水平。
最后还是要进行不断的实训，让医生能够不用思考，通过肌肉记忆就能够完成重症病人的抢救工作。