郑春玲
达川区中医医院 四川达州 635000
多囊卵巢综合征（PCOS）是发生于女性群体的生殖内分泌与代谢功能均呈异常状态的疾病类型，临床较为常见，与2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等均具相关性，但关于其确切病因目前尚未有统一结论。有证据表明，PCOS对生殖功能存在较大影响，可增加无排卵不孕、早期流产几率，并诱发多种疾病。对于多囊卵巢是否对孕育有影响，为诸多患者关注的问题，本文即对此展开分析与阐述。
一、PCOS诊断
因PCOS为多因性疾病，具有较为复杂的临床表现，因而较难制定统一诊断标准。当前，确定PCOS诊断标准为：①患者存在不排卵或稀发排卵；②患者存在高雄激素血症相关表征，比如痤疮、多毛、月经不调等；③于月经结束3~5d后、闭经期给予超声诊断，可见卵巢呈多囊样改变，即卵巢体积每侧均呈10ml以上增大，或有12个以上直径介于2~9mm的小卵泡。上述3项有2项满足，并将库欣综合征、外源性雄激素应用、甲状腺功能性病变、肾上腺皮质增生等可引起高雄激素血症的其他病因予以排除，即可确诊PCOS。
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二、PCOS的发病机制
对于PCOS的确切发病机制目前尚无定论，已知的是胰岛素抵抗（IR）与高雄激素血症为其病理生理变化的中心环节。对于PCOS患者而言，其促性腺激素分泌情况相应发生变化，进而使下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）对于卵巢分泌激素降低敏感性，以至于黄体生成素（LH）保持较高的频率与脉冲幅度。此外，因PCOS患者孕激素处于较低的分泌水平，进一步促进了GnRH分泌，相应引起LH/卵泡雌激素（FSH）呈增加状态。而增加的LH对卵泡膜细胞产生刺激，促使雄激素分泌量进一步增大。FSH具有对卵巢颗粒细胞芳香化酶活性进行有效调节的作用，当其合成分泌不足，势必会导致卵泡呈不全发育，活性相应降低，导致卵巢雄激素增加。卵泡膜细胞中所分布性激素介导所生成的雄烯二酮，可于17β-羟类固醇酶作用下向睾酮转化。此外，在PCOS患者中，IR的存在较为普遍，而胰岛素在卵巢中除可直接促使LH生物学效能提高的同时，还可针对其脉冲幅度予以增加，进而使得更多雄激素得以合成。与此同时，胰岛素还可对睾酮结合物——肝脏合成激素结合球蛋白（SHBG）予以有效抑制，从而进一步降低了睾酮的有效结合率，使得PCOS患者有游离睾酮比例进一步增加。IR与高雄激素血症相互影响、共同作用，导致了心血管疾病、妊娠流产、肥胖、2型糖尿病等一系列病症。
三、PCOS对怀孕的影响
（一）对卵泡的影响
PCOS患者常有不排卵、稀发排卵现象，通过临床观察也发现，其促排卵治疗反应较弱，即便受孕，发生早期流产的可能性亦较高。考虑与PCOS所引起的代谢异常、劣质卵母细胞、卵泡内微环境改变等具相关性，并可导致卵裂与植入率显著降低、卵泡发育异常以及胚胎的质量下降。
相关研究称，PCOS患者所分泌的增大窦前卵泡表现出与正常卵泡相似的组织学特征，早期窦卵泡形成看似也处于正常状态，但在中期却难以观察到卵泡发育，可见其呈闭锁状态或生长停滞，卵泡液于窦腔积聚并导致其增大，同时颗粒细胞层随之凋亡，最终形成薄壁囊腔。另有研究称，排卵异常PCOS颗粒细胞对于FSH存在过高的反应，3~4mm小卵泡对LH呈异常反应，而这可导致颗粒细胞呈现异常分化，以至于卵泡发育出现停滞。
部分雄激素呈正常水平分泌的PCOS患者，因胰岛素水平、体质量指数测定水平表现为正常范围，而无IR征象，故不能以上述机制予以分析。有学者推测，该类患者抗苗勒氏管激素（AMH）有所增加，进而对原始卵泡募集产生了抑制作用，并且阻断了卵泡对FSH所发生的正常反应，使得优势卵泡选择障碍。
通过对卵泡生成与成熟的过程研究，卵巢内外因素均有参与。卵巢外因素即LH大量分泌而FSH缺乏、高胰岛素血症等。因LH处于较高的水平，对FSH功能有所抑制，可导致颗粒细胞呈现出过早的黄素化发展，从而使卵泡于小窦状卵泡阶段停滞，使之呈过早成熟状。而未城市的额卵母细胞于高雄激素、LH浓度卵泡液下暴露，使得优势卵泡发育亦随之阻断，卵泡呈闭锁状，从而导致胚胎生成异常或是早期流产率大幅增加。
（二）对子宫内膜容受性的影响
在女性排卵后7~10d期间，生理情况下子宫内膜容许受精卵植入，即“植入期”。当处于正常情况时，内膜受体主要为受E2调节的雌激素受体a（ERa），于增生后期，可观察其含量达到峰值；在子宫内膜腺上皮所分布的雌激素体 β（ERβ），在分泌早期处于最高水平；关于孕激素受体（PR）则于排卵时方达到峰值，之后机体黄体酮分泌量呈增加状态，植入窗开放；在雌、孕激素调节下，雄激素受体（AR）分泌量从增生早期渐趋降低，直至后期检测不到。故黄体酮对AR所起的是抑制作用，而雌、雄激素所起为正向调节作用。对PCOS患者施以子宫内膜AR测定，可见其表达水平显著高于正常女性，因而导致排卵稀少且孕激素分泌减少，二者相互影响，作用于子宫内膜，以至于受精或植入失败。
此外，关于子宫内膜细胞的分化与成熟，均依赖于葡萄糖代谢，在胰岛素介导下，葡萄糖可以葡萄糖转运蛋白-4（GLUT-4）进行转运，故GLUT-4对于子宫内膜腺体组织呈成熟发育过程中起着重要作用。同时，子宫内膜亦为胰岛素靶器官，而IR为PCOS中心病理生理环节。相关报道称，对于PCOS子宫内膜上皮所测定的胰岛素受体表达同比于正常女性，呈现出更高水平，但GLUT4下降，此结果可提示对于PCOS患者而言，其子宫内膜有局部IR现象，以至于其糖代谢水平有所降低，故而影响子宫内膜功能，并最终导致胚胎着床失败。
四、PCOS综合治疗
对于PCOS的治疗，临床倡导中西医结合，西医方面以促排卵（克罗米芬等）、改善IR（二甲双胍、达英-35等）、降低LH水平（醋酸甲羟孕酮、避孕药等）、降低血雄激素水平（螺内酯、肾上腺皮质激素等）以及手术治疗（腹腔镜电灼卵巢、活检等）等方案，中医则强调辨证施治，讲究以证型不同施以针对性方剂治疗，同时建议以人工周期疗法进行干预，以从根源上解决问题。
结语：
PCOS为内分泌紊乱性疾病，对于女性本身及家庭和谐存在较大负面影响，尤其是女性孕育功能。但由于目前对该方面的研究尚未达到一致，故仍需加大临床研究深度与广度，以进一步探讨其具体影响机制，并为临床治疗方案的制定提供可借鉴参考。