王超超1，甘椿椿2，张明磊1，余晓杰1，张英姿1，黄姿瑛1，张丽琴1
（1.衢州市柯城区人民医院 浙江衢州 324000;2.衢州职业技术学院，浙江衢州，324000）
摘要：
目的：调查基层医院慢病患者用药依从性情况，探究造成患者依从性差的影响因素，通过研究反馈结果，实施有益的行为干预。方法：本研究采用调查问卷形式，收集本院及下属分院的门诊慢病患者资料527例，应用SPSS17.0软件软件进行卡方分析，得出影响患者依从性的主要因素。结果：分析结果显示性别、年龄、居住情况、文化程度、职业、疾病健康教育和医保类型这几项没有统计学差异。而婚姻情况，对疾病的认知程度、年收入、每月药费支出金额（自费部分）、服药品种数和服用药物类型经卡方检验具有统计学差异。结论：利用分析得到的结果，针对影响患者用药依从性的因素，从医生、药师、患者多角度出发，进行有效干预，提高用药依从性水平。
背景：
在世界人口老龄化的背景下，我国人口老龄化形势严峻，截止2017年底，我国60周岁及以上的老年人口达到2.4亿人，占全国人口总数17.3%[1]，而慢病以其发病率高，死亡构成比高等特点，已经成为老年人的身体健康的头号威胁[2]。慢病又称"慢性非传染性疾病(noninfectious chronic diseases,NCDS)"或"慢性病"，是一类以起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈为特点的非传染性疾病的概括性总称，是全世界致死和致残的首位原因[3]。
病人依从性是指病人对于医护人员所制定的治疗方案或者健康指导的遵守程度以及执行程度[4]。而用药依从性则是患者对于医护人员所给予的用药指导的遵循程度，患者的用药依从性是除医嘱准确之外决定疾病控制是否理想的一个关键因素[5]。调查显示，慢病患者在治疗过程中常易出现擅自减少药量、停药等依从性较差的表现，患者若不能遵守医师制定的药物治疗方案、服从医护人员的用药指导,将无法达到预期治疗效果，导致病情加重或诱发多种并发症，给家庭和社会增加不必要的医疗负担。
基层医院作为慢病主体医疗机构，在如何预防慢病患者出现服药依从性不良行为、确保患者用药安全、规律合理用药、确保治疗有效性上具有重要的责任。我院作为本地区二级甲等公立非盈利性医院，具有广大的慢病患者群体，本课的研究对促进本地区及周边地区慢病患者的疾病的控制与治疗有积极意义。
1对象与方法：
1.1研究对象
本研究的问卷调查对象为我院门诊慢病患者。纳入标准为①地方常住人口；②慢病患者；③能独立阅读或在研究者帮助下完成填写所需问卷；④自愿参加本次研究。排除标准为①意识障碍者；②精神疾患、老年痴呆患者；③不同意参加本次研究者。
1.2问卷调查法
采用自设问卷进行调查，基于文献回顾初步设计调查问卷，再通过专家咨询和预调查进行修改和完善，以保证问卷质量。问卷调查的内容围绕我院门诊慢病患者用药依从性情况，包括基本身份信息、职业、受教育程度、医保类型、家庭收支、疾病情况、服药情况、有无用药不良依从性行为及详细情况等方面。在本次调查问卷中，依从性差患者的纳入依据为不服药、少服药、忘记服药和过量服药等任何不遵循医嘱的行为。
1.3资料统计分析法
问卷数据采用SPSS17.0软件进行Χ2检验。
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2 结果
527份慢病患者用药依存性调查统计学分析见表一，其中不依从用药197例，构成比为37.4%，依从用药330例，构成比为62.6%。从表一可以看出性别、年龄、居住情况、文化程度、职业、疾病健康教育和医保类型这几项没有统计学差异。而婚姻情况，对疾病的认知程度、年收入、每月药费支出金额（自费部分）、服药品种数和服用药物类型经卡方检验具有统计学差异。如表二所示，在527名门诊患者的统计调查中，前五名的慢病种类分别为高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病和脑卒中。
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3讨论与分析
近年来，随着我国老龄化进程不断加深，医疗体制上深入改革，慢性病防治工作也成为政府部门关注的热点。我国约有4.5亿慢病患者，以糖尿病、高血压、心脑血管疾病的中老年人群为主[6]，基层医疗机构是慢病的诊疗主战场。出于各种原因，慢病患者常常在治疗过程中易出现擅自减少药量、停药等依从性较差的表现，患者不能遵守医师制定的药物治疗方案、服从用药指导,达不到预期治疗控制效果，导致病情加重或诱发多种并发症。相对于依从性好的患者，遵守用药指导和治疗干预，病情的控制和长期预后较好，故对患者的依从性差异原因分析显得十分重要。
3.1年龄因素
在本次的调查结果显示，不同性别的慢性病患者用药依存性无统计学差异，而以60岁为分界的不同年龄段患者用药依存性有显著性差异，年龄在60周岁及以上的老年慢性病患者构成比高达75.6%。众所周知，老年人患病时的病况常常要复杂于年轻患者，而除此之外，老年患者特有的心理特点，譬如失落、孤独感、恐惧、焦虑、疑老、悲观、沮丧和抗药心理等等，这些负性情绪若缺乏适时适当的疏导，无疑会潜移默化的影响老年人的用药依从性。
3.2对疾病认知程度
调查前期我们认为居住情况、文化程度、职业、疾病健康教育以及医保类型可能与用药依从性存在关联，而结果显示这几项并未对患者用药依从性产生影响。在对疾病认知程度这一项中，我们可以看出，对疾病认知程度高的患者用药依从性要显著高于对疾病认知程度低的患者，而慢病患者大多为记忆力差、文化程度低、从事职业单一、医学背景知识薄弱的老年患者，他们往往不能对自身所患疾病有清晰的定位与认识，往往在住院期间服药依从性较好，但出院后由于缺乏护士的用药监管和宣教,随着时间的推移,逐渐淡忘医护人员的嘱咐,以及出于对药物本身副作用的顾虑等因素,导致患者服药的依从性逐渐降低。
3.3经济因素
我们同时发现，经济因素对患者的用药依从性有着重要的影响。慢性病有着疗程久、周期长的特点，需要患者长期服药，而收入低亦或是药品支出费用高的患者往往存在着“省药吃”并不会影响病情的侥幸心理，或漏服、或少服、或自行将医嘱中的药品更换更为便宜的药物品种。这样的行为不但无法达到预期的治疗效果，并且可能会延误病情或诱发多种并发症，反而给家庭和社会增加不必要的医疗负担，产生恶性循环。
3.4药物本身因素
医嘱中开出的药品种数以及类型对于患者依从性的影响也是不言而喻的。慢病患者往往处于多病共存以及多种并发症的病理状态，这就导致患者常常需要同时服用多种药物，而每种药物的用法用量并不十分一致，大大增加了患者的服药难度，降低了患者的生活质量，我们还发现相对于普通的片剂胶囊丸剂等等常用剂型，缓释剂的用药依存性表现更为良好，原因可能在于其给药次数少而疗效持久，因此提升了患者的服药依从性。
4.建议措施
经过此次对问卷调查结果的分析，我们对能够积极干预的依从性影响因素有了更为清晰的认知和把握。
4.1医生方面 医生开具医嘱前即可对患者基本情况，如年龄、婚姻、认知、收入、用药支出等个人情况进行总体评估，根据患者的社区慢病健康档案信息进行个体化的用药；对患者的情况制定可持续用药方案，尽可能选择国家基本药物目录药物以及非处方甲类药品减轻用药负担，对基础疾病多服药繁复的患者开展用药重整，用缓控释制剂等减少服药次数；对出院后的患者进行用药周期的监控，计算好患者的剩余药量，提前联系患者来院复查配药；进行不定时进行电话随访或走访，提高患者及家属对疾病的认知以及相应的疾病健康教育；同时收取反馈信息，及时调整用药方案。
4.2药师方面 药师发药时个体化宣教，在给予用药交代时，可以让患者重复用药医嘱，确保用药信息传递的有效性；不定期开展社区用药宣传科普，健康讲座等等；对于高血压，糖尿病，冠心病等患者基数大的疾病，可以定制派发针对性的宣传手册；同时对生活饮食生活作息宣教，增强对疾病控制的自主意识，定期对疾病进行监控或复查；
4.3 患者自身方面 利用微信等主流媒体平台组建病友群，努力建立一对一的医患指导关系，跟踪每一个患者的用药情况；条件允许的患者可以使用智能药盒等设备进行辅助用药提醒，弥补独居等因素造成的用药依从性差的情况；对于高血压，高血糖等疾病，可以佩戴手环等智能设备，对血压心率等进行实时监控。
5小结
通过本次的调查研究，我们意识到提高慢病患者的用药依从性仍然是一项任重道远的工作，作为医务人员我们要不遗余力的加强和深入用药指导，同时，要懂得换位思考，站在患者的角度考量，从长效安全以及依从性佳的方向出发，选择最为适合患者的药物。
参考文献
【1】孟亚文,王晓文,林子淇,邱迷雨.乡镇尺度下人口老龄化空间演变格局分析——以福建省为例[J/OL].台湾农业探索:1-5
【2】井珊珊. 慢性非传染性疾病防控关键技术及控制策略研究[D].山东大学,2013.
【3】Choudhry N K, Setoguchi S, Levin R, et al. Trends in adher- ence to secondary prevention medications in elderly post - myocardial infarction patients [J]. Pharma - coepidemiology and Drug Safety, 2008, 17(12): 1189-1196.
【4】张守堂,李璐,李荣,宋广群.门诊药师在提高病人用药依从性方面的作用[J].药学服务与研究,2009,9(04):248+260.
【5】高光.加强药师用药指导,提高患者用药依从性[J].药学服务与研究,2006(01):64-66.