张雄羽 储国平
无锡市妇幼保健院 医疗美容科 ，无锡市第三人民医院 烧伤整形科 214000
摘要
目的:总结人工真皮基质皮耐克和游离薄中厚皮片复合修复关节瘢痕挛缩的临床经验,以进一步提高治疗水平.方法: 2019年 1月-2019年 9 月采用一期瘢痕松解创面覆盖人工真皮基质（皮耐克）联合二期自体薄中厚皮片修复烧伤瘢痕切除后皮肤缺损创面15例，观察手术效果.结果:本组15例患者修复后外观效果满意，皮肤的色泽及质地良好，供皮区恢复良好，随访半年后关节功能外形恢复良好。结论: 皮耐克和自体游离薄中厚皮片联合合修复烧伤关节瘢痕挛缩是一种有效、实用、有益的瘢痕关节挛缩创面修复方法。
[关键词] 皮耐克；瘢痕挛缩；烧伤；关节部位
Clinical application of Pelnac in repairing scar joint contracture of burn patients
Zhang Xiongyu,Chu Guoping
Medical cosmetology department, Wuxi maternal and children health care hospital 214000, Wuxi,Jiangsu in china
Department of Burn and Plastic ，No.3 People’s Hospital of Wuxi 214000,Wuxi ,Jiangsu in China
OBJECTIVE: To summarize the clinical experience of artificial dermal matrix Pelnac and autologous thin-thickness skin graft in repairing joint scar contracture after burn to further improve the treatment level. Methods: From January of 2019 to September of 2019, 15 cases of skin defect wounds after scar resection were repaired with first stage surgery --loosing scar and covering artificial dermal matrix Pelnac combined with second stage surgery--thin-thickness skin graft. Results: The 15 patients had satisfactory appearance after repair, the color and texture of the skin were good and the donor site recovered well. The function and appearance of the joint both recovered well after half a year of follow-up. Conclusion: The combination of the Pelnac and autologous thin-thickness skin graft is an effective, practical and beneficial method for repairing scar joint contracture after burn.
[Key words] Pelnac; scar contracture;burn; joint part
人体关节部位在深度烧伤后期一般会形成不同程度的的瘢痕挛缩畸形，造成关节活动受限、引起功能障碍，甚至关节脱位等变化。作为新型瘢痕修复方式，人工真皮皮耐克（PELNAC）结合自体刃厚皮片移植可模拟全厚皮效果[1]，为自体皮源缺少的患者创造修复条件。自2019年1月至2019年9月，我科采用人工真皮(商品名：皮耐克)自体刃厚皮片移植治疗关节部位瘢痕挛缩15例(15处），均取得良好效果。
1 临床资料
本组患者中男10例，女5例，年龄26～58岁，平均35岁。15例患者均为为火焰烧伤或化学液、热液烧伤，烧伤关节经换药或植皮愈合后出现瘢痕挛缩；其中2例关节挛缩畸形，予瘢痕松解植皮后1年再次发生瘢痕挛缩。瘢痕挛缩部位，其中：掌指关节4例（屈曲＜90°），膝关节3例(伸直＜150°)，肘关节3例（伸直＜120°），肩关节2例（外展＜50°），髋关节2例（外展＜20°）颈部1例（后仰＜20°）。病程在1～11年。
2 手术方法
一期手术中切除瘢痕组织全层，尽量恢复关节于功能位，同时保持深部组织处于低张力状态，电凝彻底止血,稀释碘伏冲洗。根据创面外形面积，将相近大小的皮耐克敷料予尖刀均匀刺孔后浸泡于生理盐水中约10min，待其软化后将硅胶膜面朝上超创面边缘5mm覆盖于创面，据创面凹凸不平处，适度修剪，与创面周边组织严密缝合，避免滑动，用碘伏凡士林纱布内衬，纱布团填塞适当压力打包加压固定。术后3天第一次换药观察人工真皮与创面基底贴附情况，必要剪破硅胶膜褶皱，排出积液或积血，再继续以内敷料凡士林，蓬松纱布团包扎，如硅胶膜下有积液可轻轻挤出。隔日换药，观察并处理创面。术后2周后行二期手术：揭除硅胶膜，见橘红色外观人工真皮，表明血管化良好，予手术刀片适当其表面，碘伏，生理盐水冲洗创面后，移植自体刃厚皮片，加压包扎。
3 结果
15例患者经二期植皮后皮片完全成活，出院后加强关节功能锻炼，同时外用弹力套结合瘢痕贴或硅凝胶等抑制瘢痕增生。术后半年随访15例15处关节瘢痕修复区，外观接近周围正常皮肤，质地柔软有弹性，所有修复后关节功能恢复满意。
典型病例1
患者男，50岁。因“右腋窝烧伤后瘢痕挛缩1年”入院。
入院情况：生命体征平稳，神清，查体：右侧腋窝瘢痕增生并挛缩畸形，外展活动范围15°～35°，肩关节外展、内收、及前后伸活动明显受限。
治疗情况：患者入院后，完善术前检查全麻下行右侧腋窝瘢痕松解，腋窝顶皮瓣复位，二期皮耐克植入术。术中首先在持续牵引上肢外展，触及瘢痕挛缩部位彻底切断，沿腋窝顶正常皮肤边缘松解瘢痕，腋窝顶皮瓣伴随上肢外展，顺延上移，直至上肢能够牵引外展90°，皮瓣覆盖腋窝顶部，缝合固定。根据创面外形大小，予皮耐克敷料，处理后与创面贴附紧密，缝合固定，适当加压包扎。术后3日开包，观察人工真皮与创面基底贴附情况，处理存在的硅膜下积液或积血，再适当加压包扎。术后2周，二期自体皮移植手术。植皮术后10日观，植皮成活良好，抗瘢痕治疗及运用夹板外固定腋窝避免再次挛缩，后期随访第6月，植皮外观质地良好，肩关节活动明显改善，肩关节外展达95°，患者满意。
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4 讨论
人体关节部位在深度烧伤后造成关节瘢痕增生，由于真皮含量不足，往往愈合效果差，瘢痕增生明显形成关节挛缩畸形。其后果表现为如肌腱、血管发生扭曲变形，关节处畸形，屈伸功能不良。在手术治疗中，瘢痕松解后造成的皮肤缺损往往需要中厚皮或全厚皮甚至皮瓣修复，但弊端在于当创面相对较大时，供皮区不足情况，供皮区出现新瘢痕的形成及皮瓣术后并发症多，如血运不良，臃肿影响关节活动功能等。决定瘢痕皮肤质地条件的重要因素是真皮厚度，当真皮含量不足时愈合效果差，瘢痕增生明显，关节处再挛缩畸形发生概率高。
皮耐克作为新一代人工真皮，由抗原性极低的无末端猪胶原蛋白海绵和硅胶膜组成“双层结构人工皮肤”[2]。基底部胶原蛋白海绵是一层直径70-110μm的含空三维支架结构，作用于新鲜基底层之上后，纤维母细胞和毛细血管便不断从创面基床和周边组织长入皮耐克胶原蛋白海绵层，多种细胞及生长因子促进肉芽组织的形成，胶原蛋白逐渐被胶原酶降解吸收，2-3周被真皮组织[3]取代，形成类真皮组织支架，逐渐降解为肉芽组织基底。有研究表明[4]利用人工真皮联合负压吸引技术治疗深部组织外露14例平均7.64日形成新鲜良好基底条件。即可完成二期植皮修复，无一例并发症产生。
皮耐克其真皮支架作用，促进角质细胞、成纤维细胞增殖分裂，进而诱导真皮样肉芽组织形成。在一项通过微粒皮植皮在电镜下比较，相比于凡士林胶覆盖，皮耐克覆盖下，成活真皮更厚，胶原纤维排列更有规则【5】。类似真皮的结缔组织，也能够起到对抗刃厚皮片的收缩【6】，原因是胶原海绵层孔径的大小、形状区别，其改变了肌成纤维细胞的配体密度，促进与肌成纤维细胞结合，减少收缩程度[7-8]。其效果近似自体中厚皮的移植。日本Suzuki等[2]对于pelnac最长有22年的随访，经3次pelnac人工真皮覆盖+薄中厚皮片修复巨大色素痣术，并在修复植皮术后7年，[3]扫描电镜显示其真皮内弹力纤维与真实真皮内相似，恢复的正常皮肤用皮下扩张器扩张术后修复臀部周围黑毛痣，目前该病例臀部周围皮肤色泽功能完全正常。LOU等[9]治疗大面积皮肤缺损伴骨和肌腱外露时，应用一期 Pelnac 重建不采取皮瓣、植皮手术修复，在20周内创面愈合，并实现毛囊细胞迁移再生。人工真皮技术与传统瘢痕松解后取中厚、全厚皮片移植或皮瓣移植相比，其成活率高，亦降低了供区瘢痕增殖发生率。
笔者手术体会，①瘢痕需彻底的松解，必要关节囊松解及肌腱的延长，创造一个良好的松解后平面，在保持深部组织正常张力范围内情况下使关节面尽可能打开，达到关节良好的复位固定。②关节部位瘢痕增生伴挛缩修复手术是无菌手术，术中严格无菌操作，怀疑可能感染的创面，皮耐克材料术中最好浸泡于庆大霉素溶液中，预防感染。③使用皮耐克必须完全贴敷创面，周围缝线固定，适当压力打包，可运用尖刀片间断开洞，充分引流，保证术后的硅膜下无积血积液，要求术后隔日观察并换药。④术后保持良好的关节功能位固定以及后期的康复功能锻炼，能够有效的改善瘢痕挛缩关节的外观及功能，最大程度避免再次挛缩。
参考文献
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