周瑜
重庆市九龙坡区中医院科教科 400050
摘要：作者描述并讨论了临床问题分析（CPA），明确了CPA在临床应用中的目标，概述了CPA模型的五个步骤以及每个步骤的基本要素,讨论了CPA的内容独立（方法）方法的价值。以及在分析步骤中应用于临床实践的相关演示。
关键词：临床问题分析；临床教学；诊断；临床分析
1.简介
在过去的20年中，诊断问题解决的问题已通过大量研究得到解决，这些研究的总体结果是诊断问题解决，按照科学研究的假设推论循环进行。根据相对较少的初始提示（通常是患者的背景因素，当前的主诉以及病史中的要素），会产生三到五个诊断假设；随后，从这些假设中推论出其他发现，并对该案例进行研究以发现这些预测发现是否存在。这种检验的结果是，假设变得越来越可信。如果缺少重要的预测数据，则可以驳斥假设。这些发现表明，鼓励诊断学家在诊断过程的早期产生有希望的假设可能是有益的。但是，经验不足的实习医生或学员可能会由于实践机会及个人能力的限制产生负面影响。
2.目标
解决医学问题的某些方面很少受到关注。例如，有关解决医学问题的研究通常采用最能称为“医学疑难杂症”的案例-明确的案例，其中单个诊断即可解释所有发现。在这种情况下，解决问题等同于进行诊断。但是，在许多实际情况下，患者同时患有多种疾病（例如，急性疾病加慢性疾病）；在这种情况下，单一疾病不足以解释这一发现。特别是在多种疾病相互作用的情况下，根据假设演绎法使用的最常见程序（通过使症状与疾病相匹配来生成假设）将不足以满足。相反，在这些情况下，诊断医生应寻找引起发现的潜在过程[1, 2]。在本文中，我们临床问题分析（CPA）的方法具有三个主要目标：
1）鼓励采用一种解决问题的方法，该方法通过最佳地利用系统方法和学生拥有的相关知识的调动来最大化解决复杂临床问题的可能性。
2）教给学生一种解决临床问题的有力方法，其目的是促进知识结构的发展，以适应在简单（常规）情况下快速有效地解决问题，在困难情况下正确且详尽地解决问题的能力。
3）为医生采取的进一步诊断或治疗措施提供合理的依据[3]。
3.临床问题分析方法及应用示例
使用CPA诊断案件包括五个步骤：1）从患者的外貌，生活环境，病史，病历采集和体格检查中获取相关信息，包括已经可用的实验室结果。在医院环境中，通常会进行完整的患者检查。例如，针对发热患者，学生应首先考虑采集其现病史、生活环境及旅居史，同时采集其血常规、CPR及影像结果作为参考[4]。
2)构建“激活发现”列表：具有诊断或治疗潜力的病例的所有信息均以离散发现的形式列出。表达或解释特定发现的方式取决于从业者的经验水平。例如，发热患者在低年级学生可能只注意到患者患有患者体温及肺部听诊；高年级学生可能会考虑其流行病史、工作环境及生活环境；专家可能会立即“看到”患者患是否有慢性疾病史与此症状相关。
3）构造患者问题清单：这是CPA中最关键的阶段。基本上，CPA中的患者问题等同于Weed定义的“问题”。患者问题有两种类型：第一种类型是指覆盖特定激活子集或特定簇的独特条件发现。
理想情况下，它总结了许多观察结果，并提到了潜在的疾病过程。但是，在许多情况下，患者问题将涉及综合症而不是直接原因。如果医生不确定患者是否有问题，最好的解决方法是将问题分解为满足主观信念标准的子问题。如果强烈怀疑某个特定的患者问题但尚未得到证实（例如，患者出现败血性休克迹象），则该行动计划最紧急的诊断措施将是确认患者问题的实际存在。特别是鼓励学生积极利用他们在解剖学，病理生理学和疾病学方面的知识来证明存在患者问题。由于他们有限的知识和经验，他们经常会构造出患者问题，而这些问题涵盖了较少的激活结果[5]。
4）针对每个当前的患者问题构建差异诊断：根据Brawer等人的说法，临床医学的基本要求之一是能够进行适当而彻底的鉴别诊断。与患者问题相反，鉴别诊断中包含的假设不一定代表患者的状况。但是，至少需要一种假设是正确的。在CPA中，鉴别诊断中的假设不需要相互排斥：患者可能患有多种疾病。如果鉴别诊断仅包括单个假设，则不存在不确定性，因此，该假设是患者问题。
5）制定行动计划：通常，行动计划将包含两种类型的任务：（1）进一步的诊断方案，以及（2）治疗方案：重要的是要注意，每个诊断操作都应始终与至少一个假设明确关联。诊断测试的可能性将取决于测试结果的信息量，其紧迫性，成本，患者不适以及测试结果可用的时间。通常在有效性和成本上排名很高的一种诊断措施是重新访问患者并获得丢失的信息（从病史或体格检查中）。
在实际应用中，教师首先将基本检查结果集聚为汇总检查结果，学生可以在越来越少的标签下分析病情的重要方面。如果单个调查结果“紧密相关且易于识别为一个组”，则可以将其汇总。首先，CPA不对（等级）知识水平进行假设：患者问题的“粒度”由当前可用的信息和医师的知识水平决定，范围可以从单个“基本”``发现''到由案件中所有发现组成的集群。相反，“酒精性肝硬化”之类的复杂概念可能在一种情况下是一种发现，在另一种情况下可能是患者的问题，而在第三种情况下可能是诊断假设。第二，CPA对基本调查结果进行聚类有更具体的理由。从病理生理学或解剖学角度对发现进行解释，提供了更多的理由，而不是认为这些发现“很容易被识别为属于一个群体”。第三，在CPA中，可能会针对仅其后果；重点不仅限于诊断。第四，在CPA中，处理当前的每个患者问题（这意味着已诊断，治疗或同时解决），选择了一个突出的集合发现（枢轴）进行进一步分析。由于针对该案例的其余发现测试了关键点的诊断假设，因此确认偏倚的风险可能大于CPA中的确认偏见的风险，在CPA中，针对每个患者问题独立生成诊断假设并作为显式验证的一部分进行测试行动计划。
3.结论与讨论
与其他解决临床问题的方法相比，临床问题分析具有许多优势。首先，有一些普遍的优点：CPA可以应用于任何复杂程度的临床问题，也可以应用于不完整的病例。在大多数情况下，解决方案将包括鉴别诊断和相应的行动计划。其次，CPA具有教育优势。例如，可以通过比较他们的解决方案以及他们与专家的解决方案和诊断过程所达到的途径来详细评估学生的表现。此外，在CPA方面的反复经验将促进专家知识结构的发展和临床案例解决的专家方法。
参考文献：
[1] 裴小静. 对于中药新药研发过程中加强临床问题研究的思考 [J]. 世界中医药, 2010, 05): 74-5.
[2] 徐瑞堂, 王祥同. 桥小脑角胆脂瘤的临床及影像学分析 [J]. 中国基层医药, 2004, 011(3): 278-9.
[3] 胡如春, 谢国水. 老年患者麻醉临床问题研究 [J]. 当代医药论丛, 2012,
[4] 潘嘉宇, 赖克方. 咳嗽优势型哮喘(CPA)的临床特征与发病机制探讨, F, 2014 [C].
[5] 陈海燕, 虞人杰. 新生儿心肺复苏52例临床分析 [J]. 齐鲁医学杂志, 2002, 17(1): 75-6.