郭子安12，史廷枫12，王仲华[]2*
南华大学研究生院，湖南 衡阳 421001；2．南华大学附属郴州医院心血管内科，湖南，郴州423000
摘 要：通过回顾性研究分析前降支口部慢性闭塞病变经PCI术开通的相关安全性及预后对比研究。收集98例于郴州市第一人民医院心血管内科就诊并行冠状动脉造影术检查提示前降支口部慢性闭塞病变患者进行PCI术，收集患者的相关资料，并使用SPSS软件进行分析。结果：在前降支口部慢性闭塞病变患者行PCI术是相对安全的，成功开通CTO的患者在远期预后也会有所改善。
关键词：冠心病；PCI术；冠脉慢性闭塞病变；
中图分类号: R445 文献标志码: A
冠脉慢性闭塞病变（Chronic total occlusion，CTO）冠脉介入治疗领域中难度最高的病变之一，其TIMI血流分级多为0级或1级，并且闭塞时间大于三个月[1],对于一些闭塞时间不明确的病变，我们多根据欧洲CTO俱乐部共识文件中通过造影影像形态来诊断CTO病变[2]。而前降支开口部的CTO病变通常定义为前降支CTO病变位于左主干分叉远端1mm处的CTO病变[3]，因其多残端不明确、对于指引导管的角度大、存在一些大的侧支（回旋支或中间支），或合并有左主干的一些病变，使得导丝前向或逆向进入的定位尤为困难，并且增加血管夹层，并在这种情况下多数夹层都发生在左主干，但因前降支覆盖的心肌范围广，一旦慢性闭塞会造成很大面积的心肌缺血，而有一些研究表明前降支CTO经冠脉介入治疗或冠脉搭桥开通后能有效的缓解心肌缺血，可以改善预后，提高生活质量。目前国内对于前降支CTO病变这一相对高危的CTO亚型的经皮冠状动脉介入术（PCI）的可行性和安全性缺少足够的研究。因此，本研究中通过分析PCI术对于前降支开口部CTO的技术可行性及相关并发症的发生率。
1 对象和方法
1.1对象 连续性纳入2014年1月至2019年6月在郴州市第一人民医院心血管内科行前降支口部CTO-PCI术患者98例，根据是否成功开通闭塞血管分为CTO开通组及CTO未开通组，成功开通CTO定义为CTO病变血运重建成功，支架植入后TIMI血流3级，且残余直径狭窄＜30%。纳入标准：患者存在有超过3个月闭塞且TIMI血流0级的前降支口部CTO病变（根据既往造影及病史），或时间不明确，造影形态符合欧洲CTO俱乐部共识的CTO病变形态，具有正常思维及表达能力且相关资料完整的；排除标准：合并有肿瘤，自身免疫系统疾病。育龄期或怀孕的妇女患者。
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料 主要内容包括：年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、高脂血症病史、既往有过心肌梗塞病史、冠状动脉旁路移植术史、周围血管病史、卒中史、慢性肾功能不全病史、目前有无心绞痛、左心室射血分数等相关资料。
1.2.2 血管造影结果分析 主要内容包括：是否合并左主干病变、合并多支血管病变、合并回旋支开口病变、SYNTAX评分、CTO病变长度、总病变长度、是否为无残端病变、Rentrop评分、J-CTO评分及侧支情况。
1.2.3 随访 主要包括在院期间对患者随访，出院后半年、1年对患者电话随访。主要内容包括主要心血管不良事件（MACE），
1.3 统计学处理 本研究数据使用SPSS18.0软件进行分析，计量资料满足正态分布以平均数±?标准差表示，t检验用来比较两组差异；若满足偏态分布，则用中位数（M）和四分位数（Q）表示，比较两组差异用非参数检验。计数资料用例数（百分比）表示，组间差异进行 X2检验。若 P≤0.05，则表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 一般资料 两组的年龄、性别组成、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、高脂血症病史、既往有过心肌梗塞病史、冠状动脉旁路移植术史、周围血管病史、卒中史、慢性肾功能不全病史、目前有无心绞痛、左心室射血分数等的差异均无明显统计学差异。研究纳入98例前降支口部CTO患者，成功开通CTO组的72例患者，年龄（59±1.2）岁，未成功开通组的26例患者，年龄（60±1.1）岁，见表1。
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*慢性肾功能不全定义为肌酐清除率<60mL/min/1.73m2，表中计数资料均为[例数（%）]
2.2 血管造影特征两组患者在血管造影的结果中无明显差异性，其中CTO开通组中合并左主干病变患者33例（45.8%），多支血管病变为44例（61.1%)，SYNTAX评分为27.6±6.9，CTO长度为20.7±10.5mm，J-CTO评分为1.8±0.1；而在CTO未开通组患者血管造影中合并左主干病变患者14例（53.8%），多支血管病变为20例（76.9%)，SYNTAX评分为28.5±6.1，CTO长度为21.4±9.5 ，J-CTO评分为1.9±0.2；而两组中影响J-CTO评分居多的为近端纤维帽圆钝、闭塞段长度＞20 mm及CTO中钙化，两组中血管造影均无明显差异性，详见表2。
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表 4 手术策略对比
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3讨论
CTO病变在于冠脉病变中是难度最大的病变之一，我们的研究对于相对定义严格的前降支口部CTO病变进行PCI的技术可行性及安全性的相关分析。目前我们研究表明，在前降支口部这种高危病变，选用目前的一些CTO介入方法（前向或逆向），由经验丰富的手术医师实施手术，有相对较高的成功率（73.4%），而血管夹层、穿孔、无复流等严重并发症的发生率相对可以接受，并且在远期预后方面，成功开通CTO的患者更优于未开通的患者，说明前降支口部CTO开通可能是对于患者预后更有效的帮助。但在我们研究中发现，在进行前降支口部CTO的PCI术时，术中在左主干产生血管夹层的比率较高，尤其在于合并有左主干病变的患者中发生率更高，这表明，在手术中，术者对于导丝在左主干-前降支口部的定位需要更精准的操作。我们此次研究集中在前降支口部的CTO病变这一具体的病变上，虽然PCI术成功开通CTO后可以有效缓解患者心肌缺血，从而提供显著的预后帮助，但前降支口部CTO病变因其解剖特征也会导致手术难度增加和手术的并发症发生率增高，曾有一项研究分析了多种CTO病变类型，认为前降支口部CTO病变与其他CTO相比，有着更多的钙化病变、更长的病变，及多数存在主要侧支3。而多数前降支口部CTO病变无残端，当左主干与前降支夹角相对较大时，很难前向操控导丝进入正确的位置，最终容易导致夹层产生[4]，但在我们的研究中发现，有无残端对于手术成功与失败无明显相关性，我们可以采取计算机断层扫描或血管内超声来指导来指引导丝的方向及手术方法的选择。而在研究中发现，血管夹层发生在手术的不同时间点上，这表明术者在前降支口部PCI术的过程中都应该要谨慎这一并发症的发生。
在一些关于CTO病变不良事件发生的研究发现，当不存在或不明确CTO残端时或仅有有效的逆向血管造影时，应积极使用IVUS、冠脉CT的辅助设备去帮助定位CTO开口5-6，而如果使用逆向策略实施手术的话，应该避免在左主干内使导丝交汇，尽量选择前降支口部以远可能是更合适的手术策略，如不能在前降支口部以远去交汇导丝而需在左主干内交汇时，应在导丝交汇前通过IVUS来判断导丝前段位置。在整个手术过程中都应该用导丝保护回旋支，并且在左主干分叉周围一旦发生血管夹层都应该采取双支架策略，这些方法能够帮助使LAD口部CTO手术的顺利进行。
[1]中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部.?中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径[J].?中国介入心脏病学杂志,2018,?26(3):?121–128.
[2]Di Mario C, Werner GS, Sianos G et al. European perspective in the recanalisation of Chronic Total Occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention 2007;3:30-43.
[3]Fang HY, Lu SY, Lee WC et al. The predictors of successful percutaneous coronary intervention in ostial left anterior descending artery chronic total occlusion. Catheter Cardiovasc Interv 2014;84:E30-7.
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作者简介：郭子安（1995-），男，研究生，心血管内科方向。