田义军
聊城市中医医院 山东省聊城市 252000
【摘要】 目的 探讨利用游离腕横纹桡动脉掌浅支皮瓣修复指体小面积软组织的缺损。 方法 回顾分析我院2017年12月--2019年12月50位患者指体软组织缺损，其中25例患者对照组为指动脉带蒂皮瓣修复，根据手指部位的不同，皮肤软组织缺损的创面是指肠内腹部股沟带蒂皮瓣、动脉背侧皮支、手掌、手背和手指皮肤软组织修复缺损。25例观察组为游离腕横纹桡动脉掌浅支皮皮瓣修复，使用动脉掌浅支皮瓣修复。结果 50例皮瓣全部生存，全体患者都访问过了。而且时间为12个月左右，手指的外形和手指的技能恢复了。 结论 对不同部位的皮肤软组织缺少伤口的创面，选择相应的带蒂皮瓣修复，手术安全、皮瓣成活率高，皮瓣的外形和手指部功能恢复的治疗效果令人满意。
【关键词】 桡动脉掌浅支；皮瓣；修复。
缺损手指软组织是外科常见病和多发病，处理不当或能及时引起手部机能障碍，伤缺手指皮肤软组织出现在肌肉肌腱、骨外常见临床，常在皮瓣需要修复。合并是指动脉缺损、患者有血液循环障碍的情况下，治疗比较困难。以前利用静脉移植，共同修复皮瓣。手术的操作相对来说比较麻烦，静脉移植后还容易发生血栓。修复缺损面具有各种各样的方法。V-Y的皮瓣是指动脉的岛状皮瓣，指背部肌肉膜的蒂皮瓣、旁边手指的皮瓣等。在传统的修复方法中，区域损伤很大，植皮后外观不好。随着显微科技的发展，本院从侦察脉搏掌浅用手臂横纹的皮瓣修复后外形美观，功能恢复良好。缺损软组织的50例治疗效果令人满意。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组50例，男29例，女21例，年龄20--50周岁；纳入标准：手外伤患者伴有骨质、肌腱、血管、神经等软组织缺损；指体软组织缺损大小在1.2cm×2.1cm--1.3cm×2.5cm,无严重的心,肺,脑及血液系统疾病,且患者能耐受手术并愿意接受皮瓣修复者,皮瓣供区无外伤者。 排除标准：皮瓣供区有损伤或者受区近端血管无吻合条件者。
1.2 手术方法:对照组:根据患者创面不同部位和创面大小选择合适的带蒂皮瓣，手术都是在胳膊丛神经阻滞麻醉下进行。
观察组:对受伤部位进行清创，皮肤边缘进行修整，伤指两侧血管、神经都有明显标记，手指背皮分离良好，找到有标记的指背静脉。根据软组织缺损的大小，设计了同侧前臂和腕部横纹皮肤袋。桡侧不超过拇短伸肌腱，尺侧不超过尺侧手臂，腕屈肌腱。桡动脉手掌较浅的是一种行走路线，它支撑着动脉手掌较浅动脉，从动脉拍到舟行骨结规侧的边缘，血管及周边的筋膜组织是瓣的血管蒂。桡动脉暴露，桡动脉的手掌浅支和其伴随静脉的远端被标识出来。注意疏通浅静脉，带一点筋膜组织进行保护。浅静脉切开后，在前臂横线处切开皮肤。皮瓣由尺侧转到桡侧，手术平面在深筋膜处进行。在掌长肌腱和桡侧腕屈肌肌腱表面游离皮瓣，保护正中神经掌侧皮支。当桡动脉掌浅支暴露时，该血管起到蒂血管的作用，并保留周围筋膜组织。在桡动脉腕浅侧和远端用钳夹封闭动脉。放松止血带观察皮瓣血供。证实皮肤穿通器血供可靠。在桡动脉手掌较浅的支柱切断血管束，在供区直接切断皮瓣缝合。桡动脉掌浅支与指动脉末端一致，浅静脉和指背静脉一致。缝合伤口。常规抗感染、抗血管痉挛治疗。
2结果
本组50位患者，皮瓣均成活。其中6例皮瓣部分皮缘坏死，经过换药治疗后愈合。皮瓣的外形、质地良好，手部功能恢复良好。50位患者术后随访时间为12个月左右，皮瓣颜色正常，供区腕部未见疤痕挛缩，腕部伸屈功能正常。术后恢复良好，患者非常满意。
临床疗效方面，观察组总有效率 92%，高于对照组的 76%。观察组感染率 12%，低于对照组的28%（P<0.05）。见表 1。
4 讨论
随着人体皮肤穿刺血管解剖学研究的深入发展，穿支带蒂皮瓣修复手部皮肤软组织缺损在临床应用广泛。皮瓣蒂部血管大致分为两类，一类在手掌鱼际部，临床应用比较多，此类皮瓣供区均在大鱼际部，皮瓣狭窄，适应症局限，九几年国外报道了应用桡动脉掌浅支大鱼际游离皮瓣修复指部缺损，但该皮瓣的宽度超过15mm时供区无法直接缝合。而且鱼际为重要的功能区，易遗留瘢痕，可能会影响手部功能。还有一类在腕屈侧，与前者相比，这样的皮瓣可以把手臂的横纹部作为供给区域，扩大切取面积，避免手掌鱼际部重要功能区损伤，但是这种皮瓣很多都是游离移植，以岛状皮瓣带蒂移位较少。
桡动脉腕横纹皮瓣掌浅支有丰富的静脉回流，有桡动脉浅支伴行静脉和真皮下浅静脉系统。静脉血管的口径与指背静脉或掌骨背静脉的口径相似。掌长肌腱0.12cm位于腕中线，位置浅。该皮瓣可携带掌长肌腱修复肌腱缺损。2003年国外报道了以桡动脉掌浅支为蒂的腕横形游离皮瓣修复指部缺损。与桡动脉掌浅支鱼际游离皮瓣相比，皮瓣范围更广、更长。2009年国外报道了应用该皮瓣修复手指软组织缺损10余例，取得了良好的效果。然而，桡动脉掌浅支腕横横纹皮瓣的解剖学研究在国内尚属起步较晚。2013年，国内学者报道了皮瓣的解剖学研究。2014年，国内学者报道了该皮瓣在外科伤口修复中的应用。
近十年来，通过微外科技术的应用，皮瓣解剖研究和临床应用得到了进一步的提高，皮瓣实现了从“丑”到“美”的变化。现在对于组织缺损的修复更重视外形美观，并且用较小的损伤来修复。而且指部作为人对外交流的组织器官，它的外形和功能越来越受到重视。指部的组织解剖不但精密，并且功能比较复杂，过去采用的腹部带皮瓣或一部分带岛状的皮瓣的转移被修复了。修复伤口，可以保存原来手指的长度，但有些患者不满意局部瘢痕的形成和皮瓣肥大。使用游离组织移植切指腹侧的皮瓣，用尺动脉臂上的皮支游离皮瓣，损伤都比较大，供区的疤痕不但会增生，而且还会增加第二区的缺点。使用微创显微镜外科技术进行修复后，应用全动脉手掌浅支臂横纹的皮阀，修复指部软组织的缺损，高精度地将血管、神经、皮瓣按区隐藏，实现了损伤最小化，成活率最高化。术后外观美观，功能恢复良好，而且还避免了二次手术和二次区域损伤。
另一方面，皮阀的优点和缺点是：手掌浅部的动脉皮瓣质地柔软，无毛发，薄皮瓣的长度，非常适合手指软组织的缺失。另外，皮瓣隐藏了区域的位置。手的部分除了现有的面积以外不会再产生新的伤痕。供应区直接缝合，不损伤主要血管，只有线性疤痕，不会影响腕关节的活动。术后的皮瓣外观美观，手指机能良好，对患者的心无负担，小供区损伤达到了大功能的恢复目的。手术提供区和受区处于相同的手术视野，可用一次麻醉完成手术。不需二次手术。
但是，由于皮瓣的剪切面积有限，所以只适合小面积的缺损。另外，手术中使用显微镜操作，要求术者具备良好的显微外科操作技能。手术后要注意彻底划伤，清除掉全部坏死组织等问题，以免影响功能恢复。注意防止血管蒂和真皮下的血管损伤。术前应用多普勒超声波探测，如血管有变异，应调整手术方案。术后2周拆线，强化患肢功能进行锻炼。
参考文献
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