朱怀富
南京市溧水区和凤中心卫生院 211200
【摘要】本文介绍1例胃体异型增生合并不典型急性心梗病例，患者以“上腹部隐痛胀满十余天”到我院就诊，根据内镜及病理检查，诊断为慢性胃炎，胃体异型增生。10d后予进行内镜下ESD治疗，但入院时血清肌钙蛋白I、NT-proBNP检测结果均显著升高，考虑为急性心肌梗死，转入心血管科，予抗凝、抗血小板、稳定斑块、调脂等对症处理12d后，患者病情好转，遂出院。由此可见，不典型急性心肌梗死的临床表现复杂多样，极易因漏诊而耽误最佳抢救时间，故笔者认为，对于是以胃肠道表现为首发症状，特别是有消化道疾患合并心肌梗死的老年患者需要注重动态心电图检查、心肌酶、肌钙蛋白检测，前后对比排查诊断，同时积极利用构建的医共体，对于不能确诊有转诊指征的患者积极转至上级医共体医院进一步诊治，为患者提供快捷、便利、有效的诊疗服务，优化基层医疗资源，切实满足患者的医疗服务需求，提高患者疾病诊治的针对性和有效性。
【关键词】不典型急性心肌梗死；胃异型增生；诊治体会；医共体
急性心肌梗死是一种常见的心血管疾病，多发病于中老年人，具有起病急、发展迅速、病情凶险的特点，可导致患者猝死，严重威胁患者的生命健康。在临床上，胸骨后压榨样疼痛为急性心梗的典型症状，对于表现不典型者，特别是合并有消化道疾患者，尤其是在急性心肌梗死发病前期，胃肠道症状较常见[1]。而这些胃肠道症状又极易被群众误解，也易被无临床经验的医师所忽视，耽误最佳治疗时机。鉴于此，本文介绍1例胃异型增生合并不典型心肌梗死病例的诊治过程，以引起同行的重视和参考。
1病例资料
患者赵某某，男，80岁，因“上腹部隐痛胀满不适十余天”到我院医共体医院住院接受内镜下ESD治疗。
该例患者10余天前因在无明显诱因下出现上腹部隐痛胀满不适，到我院进行胃镜检查，胃镜检查前心电图显示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。胃镜检查显示：胃体Ⅱa+Ⅱc病变，慢性胃炎。胃组织病理活检示：（胃体）扁平腺瘤，局灶腺体高级别上皮内瘤变，遂今到我院医共体医院住院治疗。既往无 “高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。但现入院辅助检查：心肌三项测定：肌酸激酶同工酶：<2.50ng/ml，肌红蛋白49.8ng/ml（正常），肌钙蛋白Ⅰ：7.82ng/ml（危急值），NT-proBNP：253pg/ml。心脏彩超：1.左室舒张功能减退；2.轻度二尖瓣关闭不全；3.轻度主动脉瓣关闭不全；4.轻度三尖瓣关闭不全。复查心电图显示：窦性心律、完全性右束支阻滞，T波改变。多次复查血清肌钙蛋白均是危急值，请专科会诊后考虑为急性心肌梗死，遂转入心血管科进一步诊治。
该病需与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎等疾病鉴别诊断。①主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，双上肢的血压可有明显差别，CT或磁共振检查可帮助诊断；②急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咳血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现；③急性心包炎：疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包擦音。
2临床治疗结果
因家属拒绝行冠状动脉造影检查，故予以内科保守治疗。给予患者替格瑞洛（90mg/次，2次/d）抗血小板，阿托伐他汀（10mg/次，1次/d）调脂、抗动脉硬化，培哚普利（2mg/次，1次/d）改善心梗远期预后，低分子肝素（5000U/次，2次/d）抗凝，通心络胶囊（4粒/次，3次d）益气活血通络，大株红景天注射液（10ml红景天+2500.9%氯化钠溶液.静滴，1次/d）活血通络，泮托拉唑冻干粉（40mg泮托拉唑+100ml生理盐水，静滴，2次/d，连用5d）护胃、预防应激性消化道出血。经上述对症处理12d后，患者诉无明显不适，病情好转出院。
3体会
在临床上，以胸骨后疼痛为首发症状的急性心肌梗死诊断并不困难。然而，大部分患者均无典型的胸痛症状，而是存在恶心呕吐、腹痛等胃肠道表现，有些临床医师易被胃肠症状所迷惑，过于重视消化系统的检查，而忽视了心血管疾病的检查，导致误诊误治。
笔者分析胃异型增生合并不典型心肌梗死的机制可能为心梗发生时心脏排血量会明显减少，胃肠平滑肌组织也会随之出现缺血的表现，继而发生反射性胃痉挛引起上腹痛。同时迷走神经传入纤维大都分布在心脏下壁表面，故当心肌组织出现缺氧、缺血时会刺激到迷走神经，出现腹痛[2]。除此之外，也有可能是胃肠疾病本身诱发急性心梗，简单地说就是胃部受到伤害性刺激后通过神经可向上传导至心脏，导致心脏血管痉挛而发生心肌梗死。
心电图是当前临床发现急性心肌梗死的主要依据之一，但超急性期心肌梗死的心电图表现一般是不典型的，其从超急性期到急性期的演变过程中，高尖的T波可演变为倒置T波之前会出现T波正常化的心电图表现，极易被临床所忽视。本例患者10d前的心电图无异常，但在入院时其肌钙蛋白呈危急值，稍有不慎极易误诊。因此，我们医师必须提高临床诊断思维，对于以胃肠道症状就诊的患者，应全面、详细询问病史，认真查体，不能只考虑消化系统检查，还需动态观察心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白以及心电图，以作鉴别诊断。但需注意的是，对于首诊心电图正常的患者但其有心衰表现或其胃肠道症状经治疗后疗效不明显的需进一步进行肌钙蛋白、心电图动态观察。
通过本例患者诊疗经验，笔者认为我们基层医院还需充分利用医共体资源，例如本例考虑为急性心梗的患者可将其送至医共体医院进一步进行冠状动脉造影检查以明确病变血管及其病变程度，提高诊治效果。医共体让大小医院成“一家人”，从机制上打通了“上转下沉”梗阻，使“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的运行机制顺利运行，给医共体区域内的病人就医提供绿色通道。与此同时，医共体区域内的病人还可享受优先预约专家号，优先预约CT、胃肠镜、B超、冠脉造影等检查，优先检验化验标本等，与国家倡导的医改方向基本一致，可使农村、边远地区群众获得了更公平的高水平医疗服务。目前我市医共体建设虽进入到全面加速推进阶段，但还需在医保政策、财政补助等运行机制上寻找新突破，切实打破促进资源整合优化的制度障碍，为医共体发展增添驱动力，让群众在改革中享有更多获得感。
参考文献
[1]王延稳,段大磊,曹慧.胃肠道症状为首发症状的急性心肌梗死患者急诊救治效果分析[J].现代消化及介入诊疗,2018,23(6):779-781.
[2]付海燕,杨丽莉,吴强.以胃肠道反应为首发症状的18例急性心肌梗死诊断分析[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(2):156-157.