顾丹雪
四川大学华西第四医院，四川省成都市610041
【摘要】阐述了颈动脉支架植入术血压相关并发症的研究进展，主要阐述了颈动脉窦反应和脑过度灌注综合征的临床表现和发生机制，重点阐述了颈动脉支架术围手术期血压相关并发症的护理。
【关键词】颈动脉狭窄 颈动脉支架植入术 颈动脉窦反应 脑过度灌注综合征 护理
缺血性脑血管病是威胁人类健康的重大疾病，缺血性脑血管病主要是由于脑供血动脉的狭窄所导致的血栓形成和栓子脱落引起的脑动脉栓塞和脑梗死，颅外段颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要病因之一。据国内外报道，20％～30％的缺血性脑血管病的直接发病原因是颈动脉狭窄[1-2]。因此，治疗颈动脉狭窄的主要目的之一是预防缺血性脑血管病的进一步发展即脑梗死的发生；其二是解除颈动脉狭窄所引起的一系列脑缺血症状[3]。目前治疗方法主要有内科药物治疗、颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架植入术(CAS)。颈动脉支架植入术应用于颈动脉狭窄的治疗时具有操作简单，创伤小，恢复快，住院时间短，安全有效等优势，且适用于无法耐受颈动脉内膜剥脱术的患者及高龄患者，现广泛应用于临床[4-5]。CAS术的常见并发症包括脑栓塞、血压降低、支架移位、再狭窄和心率失常、脑过度灌注综合征(cerebralhyperperfusion syndrome，CHS)、颈动脉窦反应等，其中颈动脉窦反应和脑过度灌注综合征与术后血压密切相关，发生率分别约为5%-10%、1.1%-5%[6]，术后加强血压的监测对预防及处理血压相关并发症有非常重要的意义，现就颈动脉支架植入术后血压相关并发症的护理研究进展做进一步综述。
1 颈动脉窦反应发生机制
颈动脉窦反应是术中及术后的常见的并发症，主要表现为低血压及心动过缓，术中及术后血压的降低会减少脑及全身的血液灌流，增加了患者神经系统及其它系统的并发症，可导致脑梗死及心肌梗死，严重者可造成心跳骤停甚至危及生命。
颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射是人体的一种正常的心血管反射，用来调节血压，当机体动脉血压增高的时候，通过对增强对颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的刺激作用，使窦神经、舌咽神经和迷走神经传入延髓孤束核的冲动增多，通过延髓心血管中枢的整合作用使心交感中枢和交感缩血管中枢的紧张性活动减弱，使心迷走中枢的紧张性活动增强，进而引起心交感神经传冲动减少和心迷走神经传出冲动增多，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量减少，同时交感缩血管神经传出冲动减少，外周血管平滑肌紧张性减弱，血管舒张，血流阻力减少，导致动脉血压降低[7]。
行CAS的患者易发生术后低血压，普遍认为CAS易发生低血压的原因有：球囊扩张或者支架植入时，压迫颈动脉窦压力感受器；狭窄解除后，血流大量涌入，骤然增多的血流增加了对颈动脉压力感受器的刺激；这两种原因多引起短暂性的颈动脉窦反应，多发生在术中。另外目前普遍采用的自膨式支架植人，逐渐膨胀，达到最大扩张状态，故对颈动脉窦压力感受器产生较长时间的持续刺激，易引起持续性血流动力学损害；支架植入后引起血管内膜和粥样斑块表面撕裂，改变了颈动脉壁顺应性及颈动脉受体的敏感性；后两种原因多引起持续性的低血压(低血压血压的标准为收缩压<90mmHg或者平均动脉压<50mmHg，如果血压持续不升或必须用血管活性药物维持时间超过6 h则为持续性低血压)多发生在术后[8]。颈动脉窦反应多发生在术中球囊扩张及支架植入时，多为术后一过性的，多在几秒至几分钟内恢复，术后持续性低血压比较少见。
颈动脉窦反应在CAS术中及术后的发生率为5%--10%，但据报道在CAS中可能有33%的病例会出现[6]，出现颈动脉窦反应的危险因素：球囊扩张压力、球囊扩张持续时间、球囊扩张次数、球囊长度、双侧支架、支架结构特点、颈动脉的狭窄程度、病变部位与颈动脉窦的距离等都是发生颈动脉窦的危险因素[8]。
2 脑过渡灌注综合征发生机制
脑过度灌注综合征(cerebralhyperperfusion syndrome，CHS)是颈动脉支架植入术后出现的一种罕见而严重的并发症，常发生于颈动脉狭窄解除后数小时至3周内，其临床症状包括头痛、意识障碍、谵妄、局灶性神经功能缺损以及颅内出血等[6]，发生的机制为脑血管自动调节功能受损和术后血压过高。颈动脉严重狭窄时，相应供血区脑灌注压明显下降，其微动脉和毛细血管括约肌持续扩张以降低组织血管床阻力而维持脑血供；然而，长时间血管扩张会使得血管平滑肌麻痹，降低舒缩功能并发生血管重构，使得血管自动调节能力受损。颈动脉血运重建后，随着狭窄的解除，血流量急骤增加，这种急剧增加的脑血流量无法由自动调节机制调控，若再并发术后高血压，进一步加重脑灌注量，产生CHS，血管内液体渗出至毛细血管周围星形胶质细胞和组织间质，进而导致严重的血管源性脑水肿、颅内高压甚至脑出血[9]。一般的病人脑血管自动调节能力在狭窄解除后会逐渐恢复，但一些具有高危因素如高龄、长期高血压、官腔严重狭窄、侧枝循环较差等的患者比较容易发生过度灌注综合征[6、9]。研究表明术前脑血管的狭窄程度与术后脑过度灌注综合症发生成正相关[10]，狭窄率大于80%时术后易发生脑过度灌注综合症，而狭窄率在 95%~99%发生脑过度灌注综合症的危险性最高[11]。
3 血压相关并发症的护理
颈动脉窦反应和脑过度灌注综合征都是颈动脉支架植入术比较严重的并发症，颈动脉窦反应可发生在术中及术后，引起心率及血压的下降；脑过度灌注综合征主要发生在术后，而血压的升高是导致其发生的重要原因，因此在颈动脉支架植入术的围手术期血压的观察和控制非常重要，对于预防及处理血压相关并发症有着非常重要的意义。
3.2 术前护理：
3.2.1 心理护理：针对患者的心理状况进行耐心地讲解并详细解释相关知识，列举颈动脉支架植入术治疗的成功病例，消除其顾虑、使之理解和配合，避免因情绪紧张而引起血压升高。
3.2.2 监测术前基础血压及心率：监测术前基础血压及心率并做记录，以便与术中及术后比较，及时发现术中及术后血压及心率的异常。 朱文燕等[6,12]建议术前患者心率低于60 次/min，在球嚢扩张前预防性的静脉给0.5-1mg阿托品可降低颈动脉窦反应的发生，对于术前心率过低的患者可安置心脏起搏器预防术后心动过缓或心博骤停。
3.2.3 危险因素评估：术前注意评估患者是否具有并发颈动脉窦反应和脑过度灌注综合征的高危因素。如高龄、高血压、颈动脉重度狭窄、血管严重钙化、糖尿病、欲行双侧支架植入、狭窄部位距颈动脉窦较近等。
高危患者支架植入前预防性的静脉给0.5-1mg阿托品可降低颈动脉窦反应的发生，对于术前心率过低的患者可安置临时心脏起搏器预防术后心动过缓或心博骤停[6,12]。术前给予足够的补液及调整降压药物的使用可以减少术后持续性低血压。全面的控制血压可降低高危患者支架植入术后脑过度灌注综合征和颅内出血的发生率，因此，术前详细评价脑过度灌注综合征发生的危险因素，预防的关键在于有效地控制血压维持血压在正常范围。胡聪娇等[5]研究认为术前一般维持血压在 90 ～ 120/60 ～ 90mm Hg,心率 50 次 /min 以上；中华医学会放射学分会介入学组[3]研究认为如患者基础血压不正常，在开通颈动脉狭窄前应给以适度降压。推荐收缩压降至正常或比基础血压降低20～30 mmHg，对于高危患者术前即加强针对性宣教，告知患者术后可能出现的不适症状，如头晕、心慌、恶心、四肢无力等颈动脉窦反应症状，头痛、呕吐，抽搐等脑过度灌注综合征的症状以消除术后出现相关并发症时患者紧张、焦虑情绪。
3.2 术中护理：
3.2.1 严密监测术中血压及心率的变化，及时发现异常的血压状况，术中血压的控制：如患者基础血压过高，在开通颈动脉狭窄前应给以适度降压。推荐收缩压降至正常或比基础血压降低20～30 mmHg[3]。
3.2.2 对症处理：
颈动脉窦反应的处理：在颈动脉狭窄球囊扩张和植入支架前，备好阿托品多巴胺等抢救药品，一旦出现严重心率过缓(<40次/min)和血压降低(收缩压<90mmHg)，可静脉推注阿托品0.5～1.0 mg。若收缩压难以维持在90 mm Hg，可给予多巴胺类升压药物。将心率和血压控制在正常范围或收缩压低于正常20—30 mm Hg。若发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压，同时静注阿托品、肾上腺素，注意补充体液及静脉滴注升压药不要使血压提升太快或过高，以免发生脑过度灌注综合症[3]。
脑过度灌注综合征的处理：黄慧雯等[13]研究认为术中一旦发现患者有意识障碍、头痛、呕吐、癫痫、血压升高等症状应警惕发生脑过度灌注综合征，积极给予降压及脱水的药物，20%甘露醇脱水剂快速静滴，速尿静脉注射，使用神经保护剂，自由基清除剂等。
3.3 术后护理
3.3.1 严密监测患者情况：术后密切观察患者生命体征，注意神态、瞳孔、生命体征变化，尤其术后患者的血压、心率波动情况。询问患者出现的不适症状，如头晕、恶心，四肢无力等颈动脉窦反应症状，头痛、呕吐，抽搐等脑过度灌注综合征的症状。患者术后要持续全机监护，密切观察患者血压的变化。黄慧雯等[13]研究认为若术后患者血压正常，在2小时内每30min监测一次，2小时后每2小时监测一次；若患者术后血压异常则每15min监测一次直至血压稳定。
3.3.2 控制血压：董丽娜等[14]研究认为术后血压最好控制在110～140/70～90mmHg，在降压治疗期间严密监测患者血压变化，防止血压过度降低，因为过低的血压易出现低灌注综合征，严重者会导致大面积脑梗死而危及患者生命。一般认为术后血压最好控制在100--120/60--80mmHg，对于颈动脉高度狭窄病变，狭窄远端侧枝循环较差者，更应该严格控制血压[9、12.13]。
3.3.3 对症处理：对于术后低血压患者可增加补液、扩容、使用升压药，药物使用是不宜升压过快，以免出现脑过度灌注综合征，对于血压持续不升的患者可静脉持续泵入多巴胺，根据血压上升情况调整药物剂量，将血压控制在正常范围；对于术后血压过高的患者常规使用尼莫地平静脉滴注，血压稳定后要逐步减少降压药物的量，直至停用，忌突然停药[13]。若患者突然出现颈动脉窦反应则同术中处理。若患者突然头痛，恶心，呕吐，惊厥，血压升高等症状，警惕脑过度灌注综合征，立即通知医生处理，停用抗凝剂，给予20%甘露醇脱水剂快速静滴，速尿静脉注射，使用神经保护剂，自由基清除剂，同时密切观察患者意识状态[13]。支架术后头痛的病人中症状有些逐渐减轻和消失，这是由于脑血流自身调节机能恢复之结果。但有些病人则继续存在并进一步发展为血管痉挛或脑出血。脑出血是支架术后最严重的并发症，其死亡率非常高，当支架术后病人意识迅速丧失、发生植物神经机能破坏、去脑强直和一侧瞳孔散大时，说明发生了脑出血，应紧急手术清除血肿[15]。
4 小结
颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄具有操作简单、创伤小、恢复快、住院时间短、安全有效等优势，但仍会发生一系列并发症，通过文献回顾发现血压的观察和控制对于预防及处理血压相关并发症非常重要。血压相关并发症主要包括颈动脉窦反应和脑过度灌注综合征，患者术中及术后发生颈动脉窦反应主要表现为低血压及低心率，而术后血压过高则可能导致脑过度灌注综合征，因此保持围手术期合适的血压对于预防血压相关并发症相当重要。通过文献回顾总结了两种并发症的相关知识，将两种并发症联系起来，有利于颈动脉支架术后血压相关并发症的预防及护理。
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