郭茜 贾晓霞 胡平勋
淮南新华医疗集团新华医院第一手术室 232000
摘要：目的 探讨基于Munro量表对神经外科围手术期患者压力性损伤风险评估采取针对性护理干预的有效性；方法选取我院2018年6月-2019年12月神经外科手术患者全身麻醉患者96例为研究对象，观察术前、手术结束时（即术中皮肤缝合完成后）术后安返病房后2h至术后72小时4个时间段压力性损伤发生情况，评价Munro量表和魏革量表预测压力性损伤发生的有效性；结果 96例患者共发生压力性损伤11例，1期7例，2期4例，总发生率11.5%，与压疮发生的相关因素包括：年龄、体质量指数、体温、低血压、手术床表面/移动情况、术中出血量和手术时间，且Munro评估量表在手术三个阶段的ROC曲线下面积、特异度、敏感度均显著高于魏革量表，而Munro量表临界值小于魏革量表；结论 Munro量表为一动态连续评估量表，对于围手术期患者压力性损伤具有较高的预测效能，可作为神经外手术患者评估压力性损伤的有效工具。
关键词：Munro量表；围手术期；神经外科；压力性损伤；
压力性损伤是2016年 NPUAP(美国国家压疮专家组、国家压疮咨询委员会)对压疮的新定义, 是一种局部损伤, 位于骨隆突处或者医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织、皮肤或软组织通常会出现开放性溃疡, 并多伴疼痛。病人因在术中无法更换体位, 造成一定时间内局部组织压力过大无法缓解, 术后几小时到6d内发生血液循环障碍, 局部缺血、缺氧发生的软组织溃烂和坏死, 称之为手术压力性损伤, 术后1-3d 发生最多见[1]。压力性损伤是在压力的直接作用下，与其他多种因素综合作用导致，压力性损伤可延长患者的住院时间，增加住院费用，压力性损伤已作为重要评价指标用于评估护理质量[2]。随着医疗技术的发展和手术方式的提升，以往的手术禁忌症已可进行手术治疗，患者发生手术压力性损伤的风险也随之增加[3]。神经外科手术解剖结构复杂，多在显微镜下进行精细操作，手术耗时长，术中体位多需特殊安置，患者发生压力性损伤的几率较高[4]。鉴于压力性损伤的巨大危害，有效预防压力性损伤发生显得十分重要，随着对压力性损伤研究的深入，压力性损伤风险评估量表的使用得到大家的一致推崇，但由于医院分科的专业化及患者治疗的特殊性，选择合适的评估量表对本科患者进行压力性损伤风险评估已成为该领域研究的重点，本项研究以我院神经外科手术患者为研究对象，探讨Munro量表对降低手术室压力性损伤的有效性，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2019年1月-12月份神经外科手术室全身麻醉患者96例为研究对象，纳入标准：1）年龄≥20岁；2）全身麻醉时间＞2h；3）患者术前无皮肤损伤及皮肤疾病；排除标准：1）长期卧床患者；2）外院带入压力性损伤者。男52例，女44例，年龄20-68岁，平均年龄（46.8±7.2）岁，手术时间3-5.5h，平均时间（4.6±1.7）h；
1.2方法
对照组：患者给予常规护理。术前给予患者魏革量表进行压力性损伤风险评估[5]，魏革量表包括年龄、体重、受力点皮肤、手术体位、预计术中施加的外力、手术时间、术中出血量、特殊因素等8个维度，分值1-4分，总分12分为高度危险，≥13分为非常危险，分值与压力性损伤风险呈正比。根据评估结果给予相应预防护理。
观察组：患者在围手术期给予Munro量表进行压力性损伤风险评估。中文版Munro压力性损伤危险评估量表包括术前、中、后连续三个评估阶段[6]，术前包括6个评估项目：营养状况、活动度、年龄、健康不利因素、体质量降低、体质量指数等，每一项目分值1-3分，低危风险：6分；中度风险：7-14分；高危风险：≥15分。术中包括7个评估项目：体温、麻醉类型、潮湿程度 、低血压、手术床表面/移动情况、体位、身体状况/麻醉评分等，每项评分1-3分，联合患者术前评分结果判断压力性损伤风险程度，低危风险：13分；中危风险：14-24分；高危风险：≥25分。术后评分项目为2项：术中失血量、手术时间等，联合前两个阶段的评分结果判定压力性损伤发生的危险性，低危风险：15分；中危风险：16-28分；高危风险：≥29分。患者分别于术前、术中皮肤缝合完成后、术后安返病房后2h进行评估，患者分值与压疮发生的危险性呈正比。
压力性损伤分期标准：1期：皮肤完整，但出现指压无变化的红斑；2期：出现皮层确实暴露真皮层；3期：皮肤全层缺失，可见皮下脂肪，伤口边缘内卷，伴有肉芽组织，甚至出现窦道；4期：出现皮肤全层缺失，溃疡形成或可触及肌肉、肌腱、筋膜、骨等。深层组织损伤：皮肤不完整或完整，指压无变化的紫色、褐色或深红色，伤口出现黑色或水泡。不可分期压疮：表面覆盖焦痂或腐肉，不能判定损伤部位组织破坏程度[7]。
1.3观察指标 观察术前、手术结束时（即术中皮肤缝合完成后）术后安返病房后2h至术后72小时4个时间压力性损伤发生情况，根据是否出现压力性损伤分为压疮组和非压力性损伤组，评价两种量表预测压力性损伤发生的有效性。
1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行数据分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，计数资料采用百分比表示，ROC工作曲线下面积、特异性、敏感度评价两种量表的有效性。
2结果
2.1术后患者压力性损伤发生情况
96例术前、手术结束时（即术中皮肤缝合完成后）术后安返病房后2h至术后72小时4个时间压力性损伤发生情况，11例患者于手术完成后出现压力性损伤，1期7例，2期4例，总发生率11.5%，发生部位分别为：骶尾部2处，足跟部2处，髂骨部2除，大转子部3处，肘部2处，7例患者术后24h皮肤恢复正常，2例术后48h恢复正常。
2.2压力性损伤组与非压力性损伤组Munro各项目评分比较
压力性损伤组年龄、体质量指数、体温、低血压、手术床表面/移动情况、术中出血量、手术时间评分显著高于非压力性损伤组（P＜0.05），其余评分项目分值无统计学差异（P＞0.05），详见表1。
表1压力性损伤组与非压力性损伤组Munro各项目评分比较
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2.3两种评分量表对压力性损伤预测有效度
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3讨论
手术过程发生的压力性损伤又称为急性压疮，在我国综合性医院压力性损伤发生率最高达14%[8]，近1/3压疮与手术相关[9]。压力性损伤给患者带来极大的痛苦，延长患者的住院时间，增加经济负担，治疗压疮也是一漫长的过程，因此临床十分重视压力性损伤的预防。
压力性损伤风险评估量表是目前临床应用于患者压力性损伤发生风险的重要评估工具，常用的量表包括魏革量表和Munro量表，另还有临床常用的Water-low量表、Norton量表、Braden量表，[10]。为准确评估手术患者发生压力性损伤的危险系数AORN于2016年推出围手术期患者压力性损伤评估量表Munro压力性损伤风险评估量表[11]。Munro量表包括术前、中、后三个连续阶段的评估，评估分数连续累加，把患者分为高危、中危、低危三个危险等级，护理人员根据评分采取针对性的护理措施，降低压力性损伤的发生率及病变程度。
在本项研究中，对比分析压力性损伤组与非压力性损伤组Munro评分量表内各评分项目，术前项目中年龄、体质量指数压力性损伤组评分显著高于非压力性损伤组，而术中、术后的体温、低血压、手术床表面/移动情况、术中出血量和手术时间压力性损伤组评分显著高于对照组，结果显示Munro评分量表可有效的显示围手术期不同阶段压力性损伤的危险因素，有助于护理人员采用针对性的措施。以往报道麻醉类型与压力性损伤发生有关[12]，但本项研究所有入组患者均采用全身麻醉手术，因此两组患者的麻醉类型评分无统计学差异。另外Munro评估量表ROC曲线下面积在术前、术中、术后三个阶段均大于魏革量表，充分显示其对手术患者压力性损伤评估的有效性，且Munro量表的临界值均低于魏革量表，即在评分较低时即可预测患者发生压力性损伤的可能，因此Munro量表的敏感性和特异度均大于魏革量表。
综上所述，Munro量表为一动态连续评估量表，对于围手术期患者压力性损伤具有较高的预测效能，可作为神经外手术患者评估压力性损伤的有效工具。
参考文献
[1]姚丽娟，李红梅，钱卫琴，等.手术室护理干预在降低手术压力性损伤发生率中的应用[J]全科护理，2019,17（15）：1870-1872.
[2]魏革,胡玲,祝发梅.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用[J].中华护理杂志,2011,46(06):578-580.
[3]李冬雪，盛孝敏，唐佳，等． 改良版Munro 围术期成人压疮风险评估量表在手术患者压疮评估中的预测性研究[J]重庆医科大学学报，2018，43(2) : 297-301．
[4]巨红青，初丽，冯文. 压疮评估表及分级护理对长时间手术患者术中压疮形成的影响[J]. 实用临床医药杂志，2017，21（18）：182-184.
[5]黄润，陈海斌，李思.手术室压疮风险因素评估量表在预防手术患者压疮中的运用[J].中国卫生标准管理，2017，8（21）：191-192.