程克静
皖南医学院弋矶山医院肝胆外科，安徽，芜湖，241000
【摘要】胰十二指肠切除术是目前腹部外科手术中切除器官及组织最多的，最复杂的手术之一, 胰十二指肠切除手术时间长，切除器官多, 创伤较大, 往往导致其术后高并发症发生率和围术期病死率。胰十二指肠切除术后常见并发症有：胰瘘，胆瘘，术后出血，胃瘫，下肢深静脉血栓，感染等多种。本文总结我科1例胰十二指肠切除术后患者常见并发症预防的护理经验，针对上述常见术后并发症提出相应的预防护理措施。
【关键词】胰十二指肠切除术后，并发症，预防，护理
1 临床资料
1.1患者一般资料
患者胡某，女，74岁，身高158cm，体重58kg，体重指数（BMI）23.2。既往有高血压，糖尿病史。口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片，贝那普利，二甲双胍，阿卡波糖片，血糖控制不佳。因“上腹部胀痛不适伴皮肤巩膜黄染，恶心呕吐12天”入院，患者2019年11月9日在无明显诱因下出现上腹部胀痛不适，发作时恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴皮肤巩膜黄染，小便颜色加深，伴食欲减退，无头晕乏力，无寒战高热，无呕血黑便，无咳嗽咳痰等其他不适症状和体征，到当地医院就诊，查上腹部MRI+增强示：肝内胆管、肝总管、胆总管上段、胰管明显扩张，中下段狭窄，考虑胆总管下段占位性病变，对症处理后未见明显好转。于2019年11月21日拟“胆管占位，梗阻性黄疸”收治我科。
1.2治疗过程和临床转归
患者入院后测量生命体征正常，随机血糖13.2mmol/L，入院第二天抽血检查示：白蛋白35.3g/L,空腹血糖11.04mmol/L，血钾3.36mmol/L，根据营养风险筛查NRS（2002）如图1评估当前患者营养状况为正常（0分），术前每周进行评估营养状况是否存在营养不良风险，为患者制定针对性饮食计划，患者饮食应以清淡、容易吸收且蛋白质、维生素含量高，且低脂低盐的食物。并指导患者进行呼吸功能训练，效果良好。因患者入院后血糖控制不佳，波动于11.2-18.5mmol/L，经内分泌科会诊后予以甘精胰岛素及谷赖胰岛素联合用药，血糖降至10mmol/L以下，于2019年12月2日在全麻下行胰十二指肠切除术，术中输血3u，输血浆400ml，术毕返回病房，带有胰肠吻合口引流管，胆肠吻合口引流管，胃肠减压管，经鼻空肠营养管，尿管各一根，术后予以抗炎、止痛、护胃止吐、抑酶、肠内肠外营养、止咳化痰等对症处理。患者术后伤口渗出较多，多次给予换药，术后指导患者早期下床活动，术后第4天通气，术后第6天可进食半流质饮食。
2 护理
2.1 胰瘘的预防
胰瘘是胰腺术后常见并发症之一, 发生率为3%~45%。胰瘘是胰腺导管上皮与其他上皮表面的异常通道, 内含源自胰腺富含酶类的液体[1]。为了预防胰瘘的发生，术前应评估并改善患者的营养状况、纠正贫血和低蛋白血症，控制血糖；术中放置胰肠吻合口引流管，术后做好引流管的护理是关键，妥善固定引流管，防止扭曲折叠，q2h挤捏引流管，保持引流管通畅术后有效的胃肠外营养可提高患者各吻合口的愈合能力及免疫抗感染能力, 同时能减少早期肠内营养对胰腺的刺激, 降低胰腺炎的发生率, 进而减少胰瘘的发生率[2]。
患者住院期间未发生胰瘘，皮肤完好无破损。
2.2 胆瘘的预防
胆瘘是胰腺手术后, 胆汁通过胆道系统的破口 (或胆肠吻合口) 流出胆道系统至腹腔或体外的病理过程，发生率为2%~8%，以胆肠吻合口漏最常见[3],因此，观察引流液和腹部体征仍然是重点。术中放置胆肠吻合口引流管，术后妥善固定引流管，防止扭曲折叠，q2h挤捏引流管，保持引流管通畅。班班交接，每天清晨记录引流液的性质、量和颜色，如果引流液的颜色呈黄褐色像胆汁一样，我们就要考虑有胆瘘的可能。胆瘘量小且短暂者, 一般无明显症状，但如果胆瘘量大而且没有有效腹腔引流者, 可出现局限性、弥散性腹膜炎症状和体征。患者住院期间未发生胆瘘。
2.3术后出血的预防
术后出血指的是胰腺手术结束后发生的出血, 通常表现为腹腔引流管或胃肠减压管内出现血性引流物, 亦可表现为便血, 可伴有心率、血压等生命体征的改变及血红蛋白浓度的下降[1]。出血分为腹腔内出血和消化道内出血，腹腔内出血表现为腹腔引流管内引流出血性液体;消化道内出血来自胰肠、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡所致的出血,表现为鼻胃管、T管、空肠造瘘管内，因此我们要密切观察引流液的量和性状，尤其是术后24小时内，我们还要严密观察患者的生命体征变化，术后出血的严重程度是动态变化的，当患者出现血压下降，心率增快，小便量少时，我们要警惕是否发生术后出血，及时通知医生完善相关检查并给予对症处理。住院期间患者未出现出血。
2.4 感染的预防
2.4.1 肺部感染的预防
术前患者胸片检查正常，指导患者进行呼吸功能训练，教患者爬楼梯、吹气球，指导清淡、容易吸收且高蛋白、高维生素、低脂低盐的糖尿病饮食，增加免疫力；术后予以雾化吸入bid，协助患者拍背、咳嗽咳痰，术后早期下床活动可促进痰液排出，减少肺部感染的发生。住院期间患者未发生肺部感染。
2.4.2 腹腔感染的预防
腹腔感染常以革兰阴性杆菌为主的混合感染，表现为引流液培养阳性、局部压痛、CT提示胰腺周围积液等, 伴或不伴发热、白细胞增高等[3]。术后应保持腹腔引流管引流通畅,观察引流液的性质，每日换药，必要时予以引流管冲洗, 严格无菌操作，早期下床活动，促进引流液的排出。术后监测体温的变化, 合理使用抗生素, 早期营养治疗；术后定期检查生化指标。住院期间患者未发生腹腔感染。
3 小结
胰十二指肠切除手术时间长、切除器官多、创伤较大、复杂难度高，术后并发症发生率和围术期病死率较高，相应的护理工作难度大、工作量大，时间长。针对胰十二指肠切除术后常出现的胰瘘、胆瘘、术后出血、胃瘫、下肢深静脉血栓，感染等并发症，只要做好细致和规范的护理，如：术前做好营养评估，为患者制定针对性饮食计划，指导患者呼吸功能训练，调整好血糖；术后监测病情变化及血生化检查，做好引流管的护理，指导早期下床活动，早期营养支持，合理使用抗生素，严格无菌操作等，将有效降低并发症的发生率和避免并发症的进一步发展，是提高手术成功率，促进患者顺利康复的重要措施。
参考文献：
[1]楼文晖,刘颖斌,梁廷波,白雪莉,杨尹默,庄岩,金钢,郑楷炼,张太平,蔺晨,孙备,秦仁义.胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)[J].协和医学杂志,2017,8(Z1):139-146.
[2]郑永波,苏秀霞,齐生伟,王红宇.预防胰十二指肠切除术后胰瘘的治疗护理要点[J].临床合理用药杂志,2013,6(14):66.
[3]许素墩.胰腺中段切除术后并发症的观察及护理[J].中国实用医药,2017,12(05):174-175.