黄彩雷，潘燕华，卜秀群，覃方红，赵春婷
广西壮族自治区民族医院 神经内科二区 广西南宁 530000
摘要：目的：探讨持续护理质量改进在神经内科住院患者身体约束护理中的应用。方法：选择2020年1月1 日至2020年3月30 日未进行持续护理质量改进的60例神经内科住院约束患者为对照组，选择2020年7月1 日至2020年9 月30 日持续护理质量改进后的47例神经内科住院约束患者为观察组。比较两组平均每日约束时常和住院患者约束率。结果：观察组神经内科住院患者平均每日约束时长是9.3小时，对照组神经内科住院患者平均每日约束时长是17.5小时，观察组约束率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组身体约束护理质量达标率94.6%，对照组身体约束护理质量达标率是69.5%；观察组身体约束护理质量达标率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对住院患者采取持续护理质量改进，可显著缩短神经内科住院患者平均每日约束时长和提高身体约束护理质量达标率，值得临床推广应用。
关键词：持续护理束护理
神经内科收治的脑卒中、癫痫持续状态、脑炎、缺血缺氧性脑病等患者常常伴有躁动不安、精神异常、意识障碍等特点，是身体约束的高危人群。 然而，越来越多的研究发现，过度身体约束或不恰当的身体约束将招致更为严重的不良后果，如烦躁、焦虑和恐惧等不良情绪反应及神经损伤、皮下瘀斑和皮肤损伤等身体伤害。身体约束广泛见于临床多科室，我国对于普通病区身体约束率没有大数据研究结果，而美国一项研究显示，住院患者约束率为6%～17%［1］。 我国国家卫健委医院管理研究所护理中心于2016 年将“住院患者身体约束率”纳入《护理敏感质量指标实用手册》［2］ ，致力于降低患者身体约束率。在此背景下，为提高住院患者的安全，提高人文护理质量。基于此，本研究探讨持续护理质量改进在住院患者身体约束护理中的应用效果，具体报告如下。
1、资料与方法
1、1一般资料
选择2020 年1月1 日至2020年3月30 日未进行持续护理质量改进的60 例神经内科住院约束患者为对照组，选择2020 年7 月1日至2020 年9 月30 日持续护理质量改进后的49例神经内科住院约束患者为观察组。对照组中，男性31例，女性29例；年龄16~87岁，平均（63.6±36.3）岁。观察组中，男性21例，女性28例；年龄19~94 岁，平均（65.5±38.5）岁。两组患者的一般资料无显著差异（P>0.05）两组患者的一般资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。本研究经过伦理委员会批准，且患者和家属均同意参与。本研究经过伦理委员会批准，且患者和家属均同意参与。
1、2方法
对照组采用神经内科常规护理，包括监测患者的生命体征，予以药物治疗和心理护理等，并满足患者的需求。观察组进行持续护理质量改进，具体如下。
（1）建立持续质量改进小组。首先成立持续质量改进小组，其成员是由4名神经内科临床实践经验比较丰富的护士组成，其中副主任护师一名，主管护师2名，护师1名。小组成员采用 (住院患者身体约束护理质量检查表)对我科神经内科约束患者进行检查，共发放问卷60份，督察患者项数为1020项，其中达标671项，未达标294项，未涉及55项，达标率69.5%。
（2）约束中存在的问题。我们依据《住院患者身体约束护理质量检查表》的结果绘制柏拉图，依据80/20原则将无身体约束的管理、培训制度；约束前不评估；无每日与医生评估是否解除约束；护士不知晓约束的替代方法及相关知识；约束部位、用具选择不正确；为本次本次持续质量改善的重点［3］。通过人、物、发、环进行鱼骨分析，最终确定缺乏身体约束相关制度与操作流程；护士对身体约束及替代方法知识缺乏；缺少约束前评估决策制度；缺少明确的身体约束使用范围及约束用具选择标准为持续护理质量改善的主要问题。
（3）改进措施。制定住院患者身体约束管理制度及实施身体约流程。通过护理循证查阅相关指南、文献后，依据中华护理学会（住院患者身体约束护理）制定住院患者身体管理制度；与医生、患者、家属配合、及时沟通，运用决策论进行评估，根据评估的结果、替代措施、实施约束、约束的过程观察、并发症的处理等会给予制定“实施身体约束流程”。对护士进行身体约束相关知识培训。培训方式：PPT 授课、录像、专题讲座，对身体约束及决策轮等级评估知识专题讲座２次，培训学时4ｈ，全员参加；确护士职责、约束则、身体约束解除、替代身体约束的方法等注意事项；情景演练，护士模拟被约束患者体会约束，对约束方法技能操作进行培训考核。对于1~5年低年资护士实施体验式教学，护士通过体验提高了同理心，从内心改变他们对患者的态度，理解了患者在被约束时可能产生悲伤、失去安全感等；培训后运用问卷进行考核。使用有效的评估工具快速、精准评估患者是否需要约束，并制定身体约束/约束的替代方案。运用（身体约束决策论）对存在约束风险的患者进行评估，评估频率为每班评估，评估的原则小于等于2级的不约束，中重度昏迷的患者不约束，遵循最小化约束原则，当约束替代无效时实施约束，最小范围或最短时间限制患者身体或身体某部位的自由，依据评估的结果，使用身体约束的替代方案为：1）生理方面：尽可能的减少不必要的治疗和医疗设施；将输液袋和管路一到病人的视线之外；引导病人接触管路和医疗器械，使病人熟悉配合治疗；进行适当的疼痛管理（药物镇静）。2）心理方面，以病人进行交流沟通，例如解释介绍医疗设备和治疗目标；提供患者熟悉的人或事物，家属参与护理（家属可以陪伴病人）；分散患者注意，帮助患者听音乐、看电视、阅读。3）环境方面。促进患者对环境的熟悉，尽量有相同的医务人员提供照护；减少监护设备的噪声，调暗灯光提供舒适安静的环境，提供让患者抓捏物品、中单阻隔。明确约束指证、规范住院患者约束用具的使用［4］。对于依据运用身体《身体约束决策论》评估需要约束的患者，护士与患者及其家属签署《身体约束知情同意书》［5］；与医生共同评估和协商，医生开立医嘱，每班评估有无解除约束指征，及时解除，紧急情况下，可执行口头医嘱，可先约束，再补充医嘱；实施约束的过程中，应用《身体约束护理记录单》对患者进行记录，在约束的过程中对于无攻击行为有自伤、自行拔管的患者，专案小组成员设计制作适宜患者使用的保护性手套：选用质地稍硬的2L饮料瓶,先将饮料瓶用含氯消毒液浸泡,清洗晾干后,将饮料瓶从中间剪成深度约18cm（为患者手掌长度）的桶状，底部适当剪小孔若干个，方便透气；裁2张25cm×35cm大小相同的棉布，缝制成2个大小相等的桶状布袋状分别套在瓶子的内外侧，再将内外两个布袋的袋口在瓶口处合在一起缝成松紧袖，从锲口穿入棉布带即制成手套式的手部约束用具［6］。使用时将保护性手套套在患者需约束的手部将布带于腕部系好即可。使用时不需将患者手部约束缠绑固定在床栏上，手指在手套内伸屈活动自如，上肢运动不受限制，肢体处于功能位置且能自由活动，缓解了病人患者恐慌心理，容易被患者及家属接受，真正体现了优质、人性化的服务；对于患者有躁动，有攻击行为时。在上肢约束的基础上，使用下肢约束带约束怀；患者使用支持生命的治疗设备，且有躁动和攻击行为时进行四肢和躯干约束（禁止约束头、颈部）。在实施约束的过程中我们每班与医生、家属共同运用《身体约束决策论》对患者进行评估，如出现下列情况，可解除患者身体约束：患者意识清楚，情绪稳定；精神和定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击拔管行为或倾向；患者深度镇静，状态昏迷肌无力；支持生命的色治疗设备以终止；可使用约束替代措施。
1.3 观察指标
比较两组患者平均每日约束时长和身体约束护理质量达标率。
1.4 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计学软件进行数据处理和分析。计数资料用 n/%表示，用 χ 2 检验，计量资料用 x 軃±s 表示，用 t 检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的约束率比较
观察组患者的平均每日约束时长是9.3，对照组患者的平均每日约束时长是17.5。观察组患者的平均每日约束时长低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表 1）。
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2.2 两组患者的不良事件发生率比较
观察组身体约束护理质量达标率是94.6%，对照组身体约束护理质量达标率是 61.8%。观察组身体约束护理质量达标率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表 2）。
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3讨论
约束是住院患者在出现躁动时，必须对其采取临床护理措施中较常见的行为方式，以免出现自我伤害及他伤情况［7-8］。本研究结果显示，观察组平均每日约束时长9.3小时，对照组约束率是17.5小时，观察组的约束率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组身体约束护理质量达标率是 94.6%，对照组身体约束护理质量达标率是69.5%；观察组身体约束护理质量达标率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这说明持续质量改进可增加护理人员对约束知识的了解和认知，使其规范依据身体约束制度及身体约束流程，正确评估患者是否使用约束及正确使用约束工具，尽可能缩短住院神经内科住院患者的每日平均约束时长，从提高护理质量，增加患者的舒适度。综上所述，对神经内科住院患者采取持续护理质量改进，效果显著，值得推广应用。
参考文献：
[1] International Quality Indicator Project［J］． Acute caremeasures，2014: 78-79．
[2]幺莉，冯志仙，朱宗蓝，等. 护理敏感质量指标实用手册（2016版）［M］. 北京：人民卫生出版社，2016：138-139．
[3]张英瑞 王 蕾 刘冬华.身体约束替代方案在神经内科患者中的应用效果研究[J].当代护士（上刊）,2019,26(22):54-56.
[4] 柳清霞.加拿大安大略护士学会2012版《促进安全:实施约束的替代方法》临床实践指南解读[J].中华现代护理杂志,:,2018.24(32):3848-3854. ↑
[5]林秀娇 万琼红 胡荣.肘关节约束带的制作及在未置管躁动患者中的应用[J].中华护理杂志,2017,52(11):1379-1381.
[6]乔雨晨 杨莘 王红艳 高凤莉 蔡卫新 刘芳.神经内科ICU患者身体约束现状及影响因素分析[J].中华护理杂志,2019,54(3):388-392.
[7]王剑英 王晶花 赵淑芹 李拴荣 职彦敏 张冬红.体验式教学在精神科低年资护士保护性约束技能 培训中的应用[J].中华护理杂志,2019,54(7):1075-1079.
[8]景孟娟 闫凡 宋葆云 李黎明.我国住院患者身体约束管理现状分析[J].护士进修杂志,2020,35(15):1368-1372.