廖江云 罗俊青 练敏，陆公庆
广西医科大学第四附属医院 柳州市工人医院手术室 广西 柳州 545005
【摘要】 目的 探讨使用O臂联合三维导航系统辅助下的微创技术治疗骨盆骨折的手术配合及有效护理。 方法 回顾总结O臂联合三维导航下微创技术治疗的15例骨盆骨折患者的术前心理干预，术中护理特点及方法。结果 15例骨盆骨折患者均顺利完成手术，返回病房。结论 手术室护理人员加强术前访视，做好心理疏导，规范、专业、有针对性的术中配合与防护，术后正确的搬动及转运患者，能有效保证安全、顺利的完成手术。
【关键词】O臂；三维导航；骨盆骨折；手术；护理
Intraoperative cooperation and nursing of minimally invasive technique assisted by o-arm navigation system in the treatment of pelvic fractures
Liao Jiang-yun, Luo Jun-qing, Lian Min, Lu Gong-qing
Operating room ,Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University/Liuzhou City Worker Hospital, Liuzhou, Guangxi 545005 ,China
【Abstract】 Objective To explore the operative cooperation and effective nursing of minimally invasive technique assisted by o-arm navigation system in the treatment of pelvic fractures. Methods Preoperative psychological intervention, intraoperative nursing characteristics and methods of 15 cases of pelvic fractures treated with minimally invasive technique under o-arm navigation were reviewed. Results All the 15 patients returned to the wards safely after successful surgery. Conclusion Operating room nursing staff to strengthen preoperative visit, do a good job in psychological counseling, standardized intraoperative cooperation, correct postoperative movement and transfer of patients, can effectively ensure the smooth and safe operation.
【Key words】O-arm; pelvic fractures; surgery; nursing
骨盆骨折常由严重的外伤暴力导致，是一种极其严重的，且较常见的创伤骨折。其发病率较高，常为交通事故或房屋倒塌后压伤等导致。严重的骨盆骨折，尤其是不稳定的骨盆骨折，常合并有腹部脏器或血管神经损伤，所以，骨盆骨折有很高的死亡率[1]。近年来，随着对骨盆解剖的深入认识，及骨科技术的发展，骨盆骨折患者都能得到很好的诊治，目前主流的治疗方法是切开复位钢板内固定术，重建骨盆的解剖结构及生物力学特性，尽可能的减轻骨折对患者造成的伤害，减少并发症。但开放手术出血多，风险极大，血管神经及重要组织结构损伤风险高。对患者及手术医生都是不小的挑战。增加术中护理的难度。近两年，我院开展的O臂联合三维导航系统辅助下骨盆微创技术，大大提高了手术的安全性，配合术中精细的护理，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
本组患者15例。男9例，女6例；年龄33-65岁，平均年龄（43.5±3.4）岁。其中交通伤11例，坠落伤3例，重物压伤1例。并发休克9例。单纯骨盆骨折10例，合并其他部位损伤5例；多发伤3例；尿道及膀胱损伤2例；其他部位骨折5例；开放性骨盆骨折2例。手术时间60-115min，平均（73.42±23.11）min，出血量50-100ml，平均（61.39±31.21）ml，所有患者均为插管全麻，均在O臂导航下复位并行内固定手术。术后所有患者均安全送回普通病房。
2 手术配合及护理
2.1术前护理
2.1 .1术前访视与评估
手术前一天，访视班护士到病房访视患者并行自我介绍：①翻阅病例，了解患者病史情况，查看患者血生化指标及相关检查结果是否完善及有无异常。了解患者基础病史，脏器基本功能，精神及饮食状况。②了解患者肢体供血情况，疼痛程度，手术区域皮肤情况。③了解患者对自身所患骨折的认识程度与患者的性格特征及心理状态。通过与患者及家属的沟通交谈。本组所有病例均表现出不同程度的紧张，焦虑及恐慌。其中12例患者害怕手术后带来进一步的疼痛，害怕手术意外。9例患者顾虑手术后达不到预期的效果，担心手术后无法恢复自理能力，失去生活及功能的能力，成为家庭的负担。访视班的护士耐心解释解答患者及家属所提出的问题，但不能作出承诺，运用生活事例作为比喻，交代术前注意事项的必要性，麻醉方式，术中人员的配合，以及骨盆新术式与以往开放手术方式的不同点及优点，尽可能让患者消除对手术及麻醉的恐慌及顾虑，为明日的手术做好铺垫。并启用家庭—社会支持系统，通过患者家属的支持，让患者以积极的态度接受手术治疗。
2.1.2物品准备
患者入手术室前管理 手术开始前30min开启层流设备，提前将手术室温度控制在24-26℃，相对湿度保持在40%-60%。关闭手术室门，限制非手术相关人员的走动，保持环境清洁。
备好骨盆手术常用器械，导航专用器械、骨科螺钉、敷料、一次性物品及O臂保护套。根据手术体位要求，安装并调整碳纤维骨科手术床,根据手术要求合理安置O臂及导航工作站操作位置。
2.2术中配合管理
2.2.1手术体位安置 患者取平卧位，身体向主手术侧稍平移并靠近床缘，臀部稍垫高，双上肢呈外展并将双手向上举分别置于耳朵两侧，两上肢下垫硅胶垫防受压。约束带固定胸廓，防止身体摆动及防止患者坠床。注意足跟处有无受压，用硅胶足跟垫垫高。再次检查全身，避免不良事件发生。
2.2.2 建立外周及中心双通道静脉管路确保输液通畅 外周选择主手术部位的对侧上肢输液，骨盆骨折患者术前常丢失较多体液，且身体处于分解代谢，摄入常不足，并且术中有可能有大出血的发生，良好的静脉输液通道能有效的保障患者的全身血容量。外周留置动脉导管，方便麻醉医师监测术中的血压变化。配合麻醉医师，完成并留置颈内静脉导管。围手术期严密监测并控制输液速度及输液量，防止发生肺水肿或心脏超负荷。本组15例患者，术中心率，血压平稳，补液效果良好，手术过程顺利。
2.2.3 体温管理 手术室的低室温，长时间的暴露身体，大量寒冷液体输入体内，输入库存血，麻醉后患者核心体温重新分配等。上述所有因素都会导致患者低体温的发生。据统计，围手术期低体温在外科手术中发生率高达50%[2]。低体温会增加麻醉复苏过程中寒战的发生，增加患者的恐惧感。并且，低体温也会增加手术部位及机体感染的风险，增加心血管不良事件的发生率[3]。还会影响凝血功能，增加围手术期出血量。所以，对患者体温的护理显得尤为重要。患者入手术室前已将室内温度调至24℃以上，给患者去除衣物后，立即予棉被覆盖身体裸露的地方，防止过快的散热。输入液体可以预先给予加温，手术床上提前放置好保温毯。综合措施的运用，尽可能的使患者体温维持在36℃以上。
2.2.4 术中O臂联合三维神经导航系统的使用与防护 术中O臂，又称为小型的术中“CT”[4]，O臂联合神经导航系统借助于术中O臂机扫描辅助下进行三维重建，根据成像通过导航系统可以进行精确的骨折复位、置钉手术，有效减少术中医生及患者的透视次数，缩短螺钉置入时间，提高置钉的准确性。由于O臂联合3D导航时会产生一定量的辐射，因此手术开始前需做好患者及医护人员的放射防护，均佩戴防辐射铅帽、铅眼镜、铅围脖、铅方布覆盖保护甲状腺等部位。摆放好铅屏风的位置，做好工作人员的防护，且不影响人员的走动。O臂联合导航设备体型较大，操作程序复杂，需安排专人负责操作及日常管理，避免造成设备损坏或伤及患者。操作结束后，由专人将O臂放置在指定的位置，并及时记录相关使用信息。
2.2.5 严密注意患者病情变化并积极采取措施 ①心率的监控 患者的心率在麻醉及手术过程中所多种因素影响[5]。手术的打击，出血，缺氧，电解质紊乱或麻醉的深度等等，都会导致心率的变化。甚至出现心律失常或心搏骤停等严重事件[6]。②出血量的观察 不同于以往的开放手术，O臂导航下的骨盆手术为微创手术，不需要大切口广泛暴露骨折端，术中失血量大大减少，输血率也大大减低，同时也降低了输血带来的相关风险。但对出血的监控仍然不能大意，做好随时应对的准备。注意清点纱布浸湿量及吸引瓶中的引流量，并做好记录。③监测血压 麻醉仪器上的血压及时监测，由于麻醉的原因，患者全身血管会扩张，有可能会出现血压下降的情况[7]，及时发现并告知麻醉医师，必要时加快补液速度。或者有可能闭合复位过程中损伤大血管，隐性失血增加导致血压下降，此时需叫停手术医生，告知情况并及时检查。待血压稳定后再继续进行手术操作。本组患者中，均未发生术中突发血压下降的情况。
2.2.6洗手护士 提前20分钟洗手上台检查手术器械的完整性及清点好器械敷料的基数。手术开始时，洗手护士需要掌握导航器械的使用步骤、安装与拆卸方法、清洗及保养方法。手术操作过程中，禁止导航珠接触到任何血液。导航珠是用于接收数据，传输到导航工作站，医生可以在3D图中进行复位、置钉及内固定。如果导航珠上涂层沾了血液，将会影响导航棒信息的接收。洗手护士需要专业培训，能够熟练的配合导航手术，能够熟练的掌握导航器械的使用方法及清洗保养操作。
2.3 术后护理
手术结束后，巡回护士配合麻醉医师，手术医生等完成病人的搬运。平车上提前安置好保温毯，做好复苏过程中的保温工作。麻醉医师保护患者的头部及颈椎，另外一名护士保护好所有的管道及液体，将患者迅速且轻柔地过床及搬运。盖好棉被，贴附好相关标签，协同麻醉医师一起，将患者送至复苏室进行监护。
3 小结
O臂联合三维导航系统下行骨盆骨折复位内固定术，是运用了微创的方法达到骨折复位并固定的目的，手术安全性大大提高，术后患者恢复快，主观体验好，麻醉清醒后可直接送回病房，不需要ICU留观，明显降低了骨折及手术治疗给患者带来的创伤及后遗症。本组病例，通过严谨细致的术前访视并行心理干预，术中根据手术特点进行专业性和有针对性的配合、管理与防护，有效保证了患者顺利完成手术，安返病房，且术后恢复快、患者及家属满意度高。
参考文献
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[7]朱静雅. 术中唤醒麻醉下脑功能区病变切除的围手术期护理体会[A]. 国际数字医学会.2017国际数字医学会数字中医药分会论文集[C].国际数字医学会:湖南中医药大学期刊杂志社,2017:1.
廖江云[作者简介：廖江云，女，护师，本科。联系地址：广西柳州市工人医院西院手术室，邮编545005。E-mail：361838821@qq.com 电话：13667803203
]，罗俊青[通讯作者：罗俊青，女，副主任护师，E-mail：1271332207@qq.com 电话：13977271681]