赵永霞 兰颖
中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029
随着程序性死亡受体-1(PD-1)类抗体在肿瘤治疗领域应用的逐渐增加，除了关注其疗效之外，免疫疗法相关不良反应也不容忽视。本文就使用PD-1抑制剂治疗过程中引起罕见严重皮疹的病例进行报告，通过中西医结合治疗与护理，取得明显好转。
1 病例介绍
患者罗某，女，36岁，2019年5月在外院行右肺穿刺术，诊断为右肺鳞癌，未行手术，行GP（吉西他滨+顺铂）+恩度6周期。2020年3月复查提示病灶较前增大，2020年4月14日入院并调整方案：输注PD-1抑制剂，5天后行TP(注射用卡铂200mgd1+多西他赛注射液70mg d2) 方案，14天为一周期。6月2日为行第4周期PD-1抑制剂输注入院，无特殊不适反应出院。6月4日患者双手掌侧及背侧出现散在米粒大小鲜红色丘疹,高出皮肤，压之不退色，时有瘙痒，未行处理。6月7日为行化疗入院，因瘙痒症状明显，考虑PD-1抑制剂引起的皮肤毒性，（Pembrolizumab及nivolumab引起各级皮疹的概率分别为16．7/14．3％；瘙痒20．2％/13．2％；白癜风：8．3％/7．5％[3]）,暂停本次化疗。6月12日患者头面部可见较密集红斑，部分中央消退呈环状，双足底、胸背部散在绿豆至黄豆大小水肿型红斑，部分中央可见靶形损害，伴有明显痒感。根据用药史确定是PD-1抑制剂引起的多形红斑型药疹。
根据《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》的处理意见，加之中西医结合肿瘤科特色外用药的综合治疗。7天后患者皮疹好转、痒感减轻，颜面、颈部、双手掌侧及背侧、双足底散在红褐色丘疹，大量干燥脱屑，予以出院，随后2次入院，观察周身皮疹，较前均有明显好转，无新发皮疹，偶有痒感。40天后皮疹完全消退，痒感消失。
2 护理
2.1 预防感染 患者头面部、颈部、双手、双足、胸背部皮肤大面积皮疹及皮肤破损，加之大剂量糖皮质激素应用，极易导致全身感染，预防是关键。①消毒：房间每日用紫外线消毒1次，每次20分钟；每日用500mg/L有效氯消毒接触的毛巾、衣物，擦拭桌椅；用1000mg/L有效氯湿式拖地；定时通风换气，保持室内空气清新；②无菌操作：医护人员在对病人进行操作时严格执行无菌操作及隔离制度，避免交叉感染；③保持药疹处皮肤清洁、干燥，按时口服抗生素。④避免抓挠：指导患者勤洗手、勤剪指甲、皮肤瘙痒时手部带消毒手套，采用拍打法，避免患者抓挠引起感染。
2.2 皮疹与瘙痒的护理 ①指导用药与观察：指导患者定时口服抗组胺、糖皮质激素类药物，每天认真观察与记录皮疹的动态变化，有无新发皮疹及创面，有无水肿、疼痛、颜色及气味等皮肤感染的表现；②指导使用我科特有清热利湿中药（黄芩、马齿苋、凌霄花、白鲜皮等组成）：将煎好的中药冷却后过滤装瓶备用，用市售压缩面膜浸入液体中3分钟至面膜纸浸透后膨胀，温度38℃左右，用生理盐水清洁皮肤后，将浸透的面膜贴敷于面部。将3-4层医用无菌纱布全部浸透药液，拧干至不滴液为宜，依次贴于颈部、胸背部、双手双足皮疹处，3-5分钟更换一次，每次30分钟，2次/d，同时注意保暖。③指导患者定时涂抹卤米松乳膏：皮疹处皮肤中药干燥后，将卤米松乳膏薄层涂抹2次/d。④同时指导患者穿面料柔软衣物，不使用强碱性肥皂与刺激性的洗涤物进行擦洗，不可再阳光下照射。⑤密切观察病情变化：关注生命体征的变化，尤其是体温，体温超过385℃时，及时处理。同时，由于病人口服大量激素，应密切观察病人有无消化道出血倾向、肺部及口腔黏膜等部位感染、电解质紊乱等并发症出现⑥饮食护理：鼓励病人多饮水，多使用高蛋白、高热量、低脂肪、粗纤维食物，发病期间应避免鱼、虾、咖啡、酒等激发组胺活性食物的摄入，及中医所称“发物”如韭菜、蒜苗、香椿等以防加重病情[4]。
2.3 心理护理 肿瘤疾病属于慢性疾病，与高血压、糖尿病一样都有个长期慢性调养的过程，应当“养病先养心”，保持乐观态度，肿瘤应三分治七分养，良好的心理情志胜于用药。皮肤反应不是内脏损伤，一般不遭致严重后果，只要乐观认真对待，多有良好结局。鼓励患者树立积极向上的态度，增强病人战胜疾病的信心[5]。向患者介绍药疹的病因，治疗方案等，鼓励患者积极配合治疗，只要治疗护理恰当，不会影响容貌，消除患者疑虑。
3 小结
本例患者使用PD-1抑制剂治疗出现罕见严重的皮疹，通过中西医结合治疗与护理，取得了明显好转。随着PD-1抑制剂在临床中的广泛应用，采用中西医结合的治疗与护理，减轻不良反应，有助于患者的有效治疗。医务人员应做好宣传工作，使患者了解药物的不良反应，积极治疗，妥善护理，以期获得良好的临床疗效。
参考文献：
[1] Ascierto PA,Cartenì G,Gridelli C,et al.What have we learned From immunotherapy ? Report from the 3rd and 4th meetings of The Campania Society of Oncology Immunotherapy (SCITO)[J].Journal for Immuno Therapy of Cancer,2016,4(1):41.
[2]Chen TT.Statistical issues and challenges in immuno-oncology[J].Journal for Immuno Therapy of Cancer 2013,1(1):18.
[3]Belum VR，Benhufi B，Postow MA，et a1．Characterization and management of dermatologic adverse events to agents targeting the PD一1 receptor[J]．Eur J Cancer，2016，60：12-25．DOI：10.1016／i．eica．2016.02.010．
[4] 蒋媛霞.中医护理干预对肿瘤患者化疗后的消化道不良反应的影响[J].现代医药卫生，2014,30（17）:2687-2688.
[5]赵红艳.临终肿瘤病人心理护理研究现状[J].健康教育与健康促进，2009,16（2）：50-53.