一、引言：
肾脏是人体的重要器官，它的基本功能的是生成尿液，借以清除体内代谢产物及某些废物、毒物，同时经重吸收功能保留水份及其他有用物质，如葡萄糖、蛋白质、氨基酸、钠离子、钾离子、碳酸氢钠等，以调节水、电解质平衡及维持酸碱平衡。肾脏同时还有内分泌功能又是机体某些激素的降解场所及肾外激素的靶器官，肾脏的这些功能保证了机体内环境的稳定，使新陈代谢得以正常进行。但是在某些情况下我们不得不切除病变一侧的肾脏来治疗患者的疾病。肾切除术对于患者是身体及心理的双重创伤，患者对疾病的愈后、生活质量的影响均存在很大的顾虑，大部分患者会出现预感性悲哀，以及部分病人术后会出现许多并发症，需要我们的精心护理。2019年9月17日我科收治了一例肾结石合并重度积水的患者，完善相关检查后行右肾切除术，术后患者出现了感染及比较严重的贫血，经过积极的治疗及护理，患者好转出院，现在报道如下。
二、病 例 介 绍
患者，女，54岁，患者于2019年8月14日因“右侧腰腹部疼痛2月”入院。2月前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，伴发热，无恶心、呕吐，无肉眼血尿及尿液浑浊，至我院住院治疗，期间检查发现右肾重度积水，在全麻下行右侧经皮肾造瘘术，右肾造瘘管通畅，引流液呈脓性。术后抗炎、止血、消肿对症治疗，因身体虚弱，建议出院调养后返院手术，出院期间患者病情稳定，无寒战高热，未见明显肉眼血尿，未见结石排出。无明显腰部酸痛不适。患者一般情况恢复好，2019年9月17日返院要求手术治疗，入院诊断：1.右肾积脓2.右肾多发结石3.右输尿管上段迂曲转折4.右肾积水5.右肾造瘘状态6.泌尿道感染 。患者入院时一般情况：T：36.3℃ P：75次/分 R：20次/分 Bp：142/90mmHg。检查结果：CT：1、右肾积水，原因为：右肾盂与右输尿管交界处狭窄或其它。 2、右肾多发小结石。体格检查：双肾区无隆起，双肾未扪及，右肾造瘘状态，造瘘液浑浊，右肾区有轻度叩击痛，左肾区无叩痛，右上、中输尿管点轻压痛，左输尿管点无压痛，膀胱未充盈。入院后完善相关检查，监测24小时造瘘引流量，患者右肾结石堵塞，长期肾积水，引流液浑浊，考虑存在尿路感染，给予抗感染治疗，积极完善术前准备。2019年9月24日，主任查房，详细阅片及病情后因右肾萎缩，右肾结石堵塞严重，积水、积脓严重，右肾情况已无取石意义，经与患者及家属沟通后给予行右肾切除术，各项术前检查未发现明确手术禁忌；2019年9月25日在全麻下行右肾切除术，术中见右肾形态不规则，明显增大，质地软，右肾与周围组织粘连严重；分离右肾及周围组织时，由于粘连严重，右肾脓肿破溃，脓尿流出，污染周围组织，术后加强抗感染。
手术失血约500ml，考虑患者粘连严重，术中钝性及锐性结合分离，术后仍会持续性出血，术前血红蛋白稍低术前血红蛋白稍低(血红蛋白 [HGB]:104g/L;)，术后血红蛋白 [HGB]:110g/L;，术前备血，术中、术后给予输血纠正贫血、改善患者临床症状。术后当日共为患者输入“A型Rh阳性去白细胞悬浮红细胞3U、同型冰冻血浆480ml及新鲜冰冻血浆100mol”，输血过程顺利，输血过程中、输血后患者未诉胸闷、寒战、发热、皮疹、皮肤瘙痒等不适。患者输血结束后仍感乏力。查体：神清，精神欠佳，仍有贫血貌，面色变化不明显。抽血急查血常规，结果:红细胞 [RBC]:2.94×10^12/L;血红蛋白 [HGB]:82g/L;中性粒细胞百分比 [%NEUT]:92.1%;术后6小时患者血压低至60/39mmHg，遵医嘱给0.9%NS30ml+盐酸多巴胺20ml根据血压调整泵入速度，并给予补液，泵入多巴胺后三小时血压恢复正常，多巴胺组以1-2ml/小时泵入维持血压。
术后第一天，仍未通气，今日给予患者腹部敷茴香籽，患者腹部轻压痛，腹部稍硬，脸色苍白，考虑存在持续性出血，行急诊床旁腹部B超示右侧腹腔内不规则低回声包块考虑血肿，腹盆腔积液（血）。急诊血常规:血红蛋白 [HGB]:82g/L;中患者考虑存在活动性出血，为纠正贫血，继续输入去白红细胞悬液1U及同型冰冻血浆及新鲜血浆共410ml，输血顺利。
术后第二天为患者输入A型冰冻血浆360ml及同型新鲜冰冻血浆240ml，输血过程中患者寒颤，遵医嘱给暂停输血，抽血培养，给0.9%NS100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴后继续输血，输血结束时患者双上肢见丘疹伴有瘙痒症状，遵医嘱给NS100ML+地塞米松磷酸钠注射液2ml静脉滴注，后症状缓解。
术后第三天患者出现寒战情况，最高体温：38.2℃，复查血项，血红蛋白 [HGB]:58g/L中性粒细胞百分比 [%NEUT]:95.3%，由于血库紧张，嘱患者加强营养，口服补血药物,并给更换抗生素。
术后第四天，血红蛋白 [HGB]:61g/L，中性粒细胞百分比 [%NEUT]:87.5%，降钙素原 [PCT]:2.010ng/ml。患者一般情况较前好转给予拔出尿管及负压引流管。
术后第七日至术后十二日患者反复发烧，最高体温39.5℃，给更换抗生素及药物、物理降温处理后体温控制佳。而患者伤口愈合不佳，蛋白低、贫血，给患者输注人血白蛋白及申请输血，2018年10月06日为患者输入“A型Rh阳性去白细胞悬浮红细胞3U去及同型冰冻血浆600ml”，输血过程顺利，未发生不良反应。2018年10月7日血红蛋白 [HGB]:86g/L，患者乏力症状较前缓解，病情平稳，继续抗炎补液对症治疗，每日为患者更换敷料，2018年10月31日患者痊愈出院。
三、护 理
1、严密病情观察。术后当天及输血期间给予心电监护，严密观察生命体征变化，由于术前患者肾造瘘引流液为脓液，术中肾脓肿破溃有脓液流出，术后严密观察患者生命体征、血项变化，严防感染性休克的发生。患者术后出现低血压，使用多巴胺组升压期间严密观察血压波动情况及穿刺点皮肤情况，避免药液外渗引起穿刺处皮肤坏死。
2、输血的护理要点及不良反应的观察。输血开始前严格执行输血管理制度，认真进行双人“三查八对”核对无误方可输血，过程中行心电监护，密切监测患者反应，包括患者的神志、面色、生命体征的变化，有无过敏性休克、突发抽搐的发生，有无恶心呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，有无胸闷、呼吸困难等呼吸道反应，有无头晕、头痛、心率加快或减慢等心脑血管变化，有无寒战、腰背部酸胀、尿闭、血尿等急性溶血性反应，有无皮疹、皮肤瘙痒等皮肤反应。输血结束观察注意观察是否出现迟发性输血不良反应。
3、高热护理。术后患者血项偏高，术后第二天出现寒战、体温升高。高热期间，遵医嘱给物理降温或药物降温，并严密观察体温变化情况。行降温措施期间患者出汗多，及时协助患者更换衣物及床单、被罩，增加患者舒适感，评估患者出入量同时观察患者水、电解质、酸碱平衡情况。
4、引流管护理。患者术后留置负压引流球及尿管，引流管是否通畅决定着患者的愈后。做好宣教，嘱家属保持尿袋低于膀胱水平；不随便分离尿袋及尿管连接处；引流管要时刻保持引流通畅，避免打折、受压，并妥善固定；集尿容器保持清洁；负压引流球保持负压状态，护士加强巡视，及时倾倒尿液及负压引流液并观察记录引流液颜色、性质、量。
5、营养支持及护理。为避免术后患者胀气，术前嘱患者避免进食产气食物，例如瓜、豆。术后患者处于低蛋白状态，嘱患者加强营养，多食用富含高纤维、高蛋白质的食物，多吃蔬菜及水果，保持大便通畅。
6、并发症预防及观察。术后患者卧床时间长，为了避免下肢静脉血栓的发生，教会患者“踝泵运动”。为避免发生肺部感染，遵医嘱给雾化吸入bid,并教会患者“有效咳嗽”。晨间护理时给患者叩背。卧床期间督促患者翻身，交班时床旁查看患者皮肤情况，避免皮肤发生“压力性损伤”。由于患者贫血，时感乏力，做好安全宣教，指导患者劳逸结合，根据自身情况进行活动，并由家属时刻陪同，保证患者安全。
7、心理护理。肾切除术对于患者是身体及心理的双重创伤，患者对疾病的愈后、生活质量的影响均存在很大的顾虑，大部分患者会出现预感性悲哀，我们意识到心理护理对于患者至关重要。我们在护理工作中认真倾听患者的诉说，掌握交流技巧，热情、耐心、详细回答患者问题。指导患者用适当的方式宣泄自己的感情，指导患者家属关心、理解和鼓励患者 ，给予患者战胜疾病的信心。
8、相关知识指导。患者为少数民族，文化水平低。对汉语理解不充分，常规的宣教模式不足于满足患者需求；故而安排科室会景颇语的老师多于患者交流，了解患者需求，做到宣教资料多样化，采取彩色图片、视频资料等加强宣教。
9、出院指导。出院时伤口处可见少许脓性分泌物，嘱患者遵医嘱使用抗生素，保持伤口敷料干燥，每日更换敷料一次，加强营养，注意休息。注意保护左侧肾脏，多饮水，不憋尿，防止结石复发，防止尿路感染；避免食用高盐饮食。定期到医院行B超检查，及时干预。
四、小结
肾切除术对于患者是身体及心理的双重创伤，术后多种并发症同时出现时会给患者带来更多的痛苦，也给医护人员的工作带来更大的难度。护士相对于医生，与患者的接触更多。我认为我们的工作有四个重点：认真仔细的病情观察、严格谨慎的护理操作、细心体贴的心理呵护以及通俗易懂的健康宣教。简单来说，第一：密切的病情观察对于术后的患者至关重要，而病情观察需要我们学会独立的判断，学会将书本知识与临床实践相结合，更好的学以致用；第 二：严格遵守操作规程及相关的规章制度，做好患者的基础护理及专科。做到“慎独”有利于更好的保护患者的生命安全及我们的职业安全；第三：心理护理是我们平常工作中不够重视的一个方面，对于特殊的患者，心理护理的落实尤为重要，我们要学会了解患者的心理状态，及时的进行有效疏导及干预；第四：采取多样式的宣教途径，结合患者自身的文化水平、语言条件，因地制宜、因材施教，也是我们工作中非常重要的一个环节，更是人与人之间交流的一种艺术。
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