【摘 要】本个案主要介绍了1例前降支近中段弥漫性重度狭窄并严重钙化，中段闭塞的患者，行主动脉球囊反搏（IABP）支持，经血管内超声（IVUS）引导，前降支冠脉内旋磨术(PT-CRA)、球囊成形术支架植入成功，在此过程中的护理配合过程及体会。目的在于总结在复杂冠脉病变介入手术中护理配合的相关经验，从而进一步提高介入室护士对复杂、难度较大手术的护理配合质量。
【关键词】IABP；IVUS ；冠脉内旋磨术；护理配合；体会
日前，欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲心胸外科协会(EACTS)共同更新了《2018年血运重建指南》，其中推荐将SYNTAX评分作为经皮冠状动脉介入治疗后远期心脑血管事件和死亡风险的评估工具。SYNTAX系统根据评分主要分为低等（0-22分）、中等（23-32分）和高等 （≥33分）三类病变[1]。而我国专家共识，即高危性复杂冠脉病变包括弥漫性(长度>20ram)病变、近端节段极度弯曲或极度成角 (>90°)病变、慢性完全闭塞性病变(CTO) 。就这类疾病而言，其实施冠脉治疗手术的风险极大，并发症及死亡率都相对较高。在此，简要介绍我科于2019年5月对1例复杂冠脉病变患者行支架植入术的术中护理配合，以期能够为广大同仁提供参考借鉴。
一、病例介绍
该患者系男性，年龄78岁，经心内科临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级很高危组。在完善相关检查后，于2019年5月8日在介入导管室行冠脉造影检查，术中发现该患者前降支近中段弥漫性重度狭窄并严重钙化，中段闭塞，在与患者家属沟通后，决定行IABP支持，经IVUS引导，前降支冠脉内旋磨术、球囊成形支架植入术。术后复查造影显示，植入支架处无残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级，未见动脉夹层；DSA透视见心脏搏动正常，未见气胸征及心包、胸腔积液等异常。5月11日，患者病情稳定，无心悸、胸痛等不适症状，于当日康复出院。
二、手术中护理人员配合步骤
2.1 术前准备
首先，介入室护理团队进行了术前讨论，了解拟实施手术方式，同时全面评估PCI风险，做好意外情况的应急预案工作。
其次，进行术前宣教及指导，讲解术前和术中、术后的注意事项，使患者充分了解到该手术创伤性小、效果好、恢复快的特点，引导其放下思想包袱，使其能够在术中积极配合治疗[3]。
第三，术前1天给患者口服氯吡格雷300mg1次，阿司匹林100mg1次，用以防止血小板凝集。
第四，根据手术方式完成术中物品、器械、耗材、气体（氦气、氮气）、抢救药品的准备工作。
2.2 术中配合
其一，巡回护士协助患者平卧于手术床，连接心电监护；建立静脉通道（左侧肢体）并保证液体的通畅固定；给予氧气吸入4L/分；洗手护士负责铺置无菌手术台，抽好备用抢救药品。
其二，协助医生进行常规消毒铺巾工作，穿刺患者右侧桡动脉，成功置管行冠脉造影，结果显示，患者前降支近中段弥漫性重度狭窄并严重钙化，中段闭塞，与患者家属沟通，确定手术方式。
其三，建立IABP：护士穿上铅衣进入手术间协助医生开启IABP导管，将压力套装正确连接；穿刺患者右侧股动脉，置入IABP球囊于降主动脉，球囊延长管连接于主动脉球囊反搏泵上；将球囊预充氦气，选择反搏频率1:1，触发方式为心电图触发，30分钟行肝素水冲管15秒；若发现透明氦气管内有血迹，应立即更换整个管道；严密观察IABP的各项压力。
其四， IABP成功后行IVUS；置入指引导管，连接超声导管，超声影像显示：LAD中段至LAD开口弥漫性重度板块负荷，并多处环形钙化。
其五，交换指引导丝为旋磨导丝，行前降支冠脉内旋磨术(PT-CRA)，在旋磨时，护士要向医生读出旋磨转速及旋磨时间，其具体标准为l5～20秒/次，单次应小于20秒。
其七，旋磨结束后植入支架，再次行IVUS显示：LAD支架植入段支架膨胀良好、贴壁良好，管腔面积达标。
其八，手术结束，退出鞘管压迫器压迫止血。送入冠心病监护病房(CCU)行支持治疗。
三、体会
3.1 手术护理人员配置
至少2名护理人员配合手术，要求能够做到细、快、准。细，就是要求细心，捕捉到患者细微的病情变化；快，就是要反应迅速、动作敏捷；准，就是在术前明确分工，在术中有条不紊密切完成手术配合[3]。
3.2 仪器设备管理
术前应测试每台仪器的性能；术中，仪器设备要摆放在便于术者操作的位置，同时保持各插入端与仪器及线路的完整，根据手术情况及医生要求及时调节参数、模式，如有故障及报警及时排查；术后，要记录仪器设备的使用登记，并对于驱动器等硬件设备的图像信息进行保护，避免数据丢失。
3.3 患者术中心理护理
复杂冠脉病变手术时间为3-4小时，术中患者极易因意识清晰而出现焦虑和紧张情绪，医护人员可在手术中巧用护理方式缓解其紧张情绪[4]；旋磨时，机器因高转速而发出刺耳噪声，从而影响术者与患者之间的沟通，此时，护士要尽量站在与患者容易对话的位置，并随时询问患者自我感觉的症状，以便做好患者的心理疏导工作。
3.4 术中病情观察
护士要严密观察患者的生命体征及病情，完整记录在介入护理记录单上。在旋磨过程中，如有心动过缓、心律不齐、心电图ST段升高或降低等情况出现，需安置临时起搏器；若动脉压力突然升高(>150／100mmHg)或降低(<95mmHg)时，处理后使患者血压恢复为正常状态，方可继续完成该手术。
3.5 术中导管维护
使用IABP期间，肝素（盐水500ml+肝5000u/50mg）每小时冲洗一次，确保中央腔的通畅。术中，每小时静脉推注肝素1000u，保持全身肝素化，要求 4小时内ACT维持在200s左右；IVUS显像导管的冲洗应采用小注射器，避免由于压力过高而损伤导管。
四、总结
就本病例而言，介入手术难度大、风险高，在对这例手术成功配合后进行回顾总结，重点在于术前，医护一体协作，介入室护理团队参与术前讨论，评估制定出全面的手术方案，完善术前患者、仪器设备、气源、耗材、应急等各方面的准备工作；术中，巡回洗手护士与术者密切配合，关注手术进度、仪器设备运行情况、患者病情生命体征及心理状态，并及时准确地向术者反馈各项指标，同时迅速、积极地处理并发症，这是本次手术顺利完成的关键。
【参考文献】
[1]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al.2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization[J].EuroIntervention.2019，14(14): 1435-1534.
[2]毛桂珍，黄连欣.护理干预冠脉介入患者心理状态的影响[J].中国实用医药，2010，05(23):226-227.
[3]邓锡芳.76例急性ST段抬高型心肌梗死PPCI护理体会[J].中国保健营养，2019，13(15):143+145.
[4]姜晖.冠心病冠脉介入治疗并发症的观察与分析[J].中西医结合心血管病杂志电子杂志，2018，6(27):63+66.