【摘要】总结一例高处坠落致多发伤患者的护理体会。护理要点：维持有效通气、维持循环稳定、心理护理、镇痛镇静的护理，营养支持，并发症的护理等。经6天精心治疗和护理，患者转至普通病房，第26天好转出院。
【关键词】高处坠落；多发伤；护理
多发伤是指由单一致伤因素所造成两个及以上解剖部位的严重损伤，并且其中至少有一处损伤可以危及生命或肢体［1］。多发伤具有伤情严重、病情复杂、致死率高、并发症发生率高的临床特点，高空坠落致多发伤具有组织脏器损伤重, 变化快, 休克率高, 死亡率高的特点, 多数要急诊手术, 若在坠落中合并二次伤害, 则病情更为复杂［2］。
我科于2018年05月04日收治一例高处坠落伤患者，经过精心治疗与护理，于05月10日转入外科病房，于06月01日病情好转出院，现报道如下：
1、病历资料：
患者杨某，女，24岁，住院号201803265。因“外伤至全身多处受伤伴神志不清半小时”于05月04日03时25分，由120送至我院急诊抢救。患者由7楼坠落，由路人发现并拨打120。急查头颅CT示右侧顶枕部颅外血肿；胸部CT示左侧气胸，右肺挫伤及右侧气胸引流术后改变，胸壁广泛皮下气肿；右侧第三、七肋骨及胸骨体下部骨折 ；腰1、2椎体压缩性骨折 ；腰1、2右侧横突及腰1双侧椎弓、棘突骨折，于03:55急诊拟“多发伤 ”收治ICU，入室时患者神志不清，GCS评分：E1VTM4,6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，全身多处皮肤擦伤，口唇紫绀，双肺听诊少量干湿罗音，气管插管内吸出少量血性III度痰液。Braden评分：12分；Autar评分：10分。患者入室立即予以患者呼吸机辅助通气。入室时生命体征，T:36.1℃，HR:100次/分，R:16次/分,BP：88/42mmHg，SpO2：91％；血气示pH：7.23，PaO2：66mmHg，PaCO2：42mmHg，k+ ：2.9mmol/L，HCO3-：17.6mmol/L，Lac 4.6mmol/L。05月04日05:32患者神志转清，烦躁不安，遵医嘱予以镇痛镇静。05月07日成功脱机拔管。于05月10日患者生命体征平稳，转入外科病房继续治疗。
2.护理要点：
2.1维持有效通气
患者入科后立即予以呼吸机SIMV模式辅助呼吸，遵医嘱予以抗感染、止血药物应用，雾化吸入，机械辅助排痰，小心避开肋骨骨折处。05月06日患者气道内痰液变为少量白色II度黏痰。05月07号患者左右胸腔闭式引流管均未见明显气体液体引出，复查胸部CT示：双侧气胸引流管术后改变，胸壁下气肿。患者气道内痰液变为少量白色I度稀痰，氧合指数463mmHg，R：18次/分，查血常规：WBC：10.23*10^9/L、NEUT#:7.98*10^9/L、LYM#:1.32*10^9/L。10:50予以患者行SBT，30min后患者氧合指数：467mmHg，表示并无胸闷气喘g。协助医生拔除气管插管。转科时自主咳嗽、咳痰良好，未发生肺不张。
2.2维持循环稳定
入室时HR:100次/分，BP：88/42mmHg，MAP：57mmHg，休克指数：1.14，Lac 4.6mmol/L，尿量100ml/h。患者神志不清，GCS评分：E1VTM4,6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，初步判断为低血容量性休克，根据收缩压与休克指数判断失血量［4］，出血量超过800ml。迅速留取血标本、查血型、做好交叉配血。遵医嘱予以止血、补液扩容、纠酸、调节电解质紊乱等对症处理。为防止快速输液引起出血量增加，予以患者限制性输液。
于1小时后患者HR:97次/分，BP：92/51mmHg，MAP：65mmHg，休克指数1.05，Lac 4.6mmol/L。05月07日复查CT提示脾增大，预防迟发性脾脏破裂。每班测量腹围，测量膀胱压q4h，。患者于05:32神志转清，患者在2h后收缩压95-110mmHg，MAP在70mmHg以上；患者在ICU期间未发生再出血。
2.3心理护理
患者05月04日05:32神志转清后由于病情重、疼痛、ICU隔离环境没有家人的陪同等出现恐惧、焦虑、烦躁不安。镇痛镇静的同时予以患者保护性约束。请心理医生会诊，疏导患者情绪；嘱家属要尽量顺从患者，安慰患者，避免提到影响情绪的事情；患者心情舒缓后，在患者同意下让其家属带其平时喜欢的音乐［5］播放；增加其家属探视次数，增加患者安全感。晚间尽量调暗灯光、降低机器报警音、转移其注意力等。患者心情较前缓解，在ICU期间未发生计划外拔管。
2.4镇痛镇静的护理
患者05月04日05:32神志转清后，烦躁不安，CPOT4分，有拔管倾向，遵医嘱予以艾贝宁、芬太尼镇痛镇静，将CPOT评分尽快降到0分，RASS评分降至-3分。我科一般采用护理为主导医护合作的镇痛镇静管理策略，待患者情绪稍平稳后，我们为其选择了将RASS评分按人体生物钟模式进行昼夜区分, 白天控制在-2到0分, 夜间控制在-3到-1分［6］，患者05月07日成功脱机拔管后予以患者芬太尼贴镇痛，患者VAS评分维持在0-2分。患者整个气管插管机械通气期间患者COPT维持在0分。未发生计划外拔管。
2.5营养支持
患者入科第一天即通过静脉补充高渗葡萄糖溶液、脂肪乳、氨基酸等营养剂。入科后第二天胃肠减压未再引流出液体、气体，请营养膳食科会诊予以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化流质食物。05月07日患者拔除气管插管后可进口进食，指导并鼓励患者合理饮食。患者在ICU期间未发生腹胀、腹泻、呕吐等不耐受情况。
3.护理小结：
该患者病情危重，护理难度大，给护理工作提出了很高的要求。保持呼吸道通畅、防止缺氧，抗休克、维持循环功能是早期救治的重点。入科时肺挫伤、气胸，胸腔闭式引流是抢救患者的一种重要措施。机械通气期间注意观察气道压力的变化，及时处理呼吸机的压力报警，确保病人安全。该例患者有跳楼自杀的经历，在维持呼吸循环稳定的同时也要加强心理护理。
参考文献：
[1]Chen W, Wang J, Feng Q L, et al. The treatment of severe and multiple injuries in intensive care unit: report of 80 cases[J]. European Review for Medical & Pharmacological Sciences, 2014, 18(24):3797.
[2]张海霞,朱青.一例高处坠落致胸腹联合贯通伤患者急诊手术的护理配合[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(50):171-172.
[3]中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.人工气道气囊的管理专家共识 (草案) [J].中华结核和呼吸杂志, 2014, 37 (11) :816-817.
[4] 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识[J].临床急诊杂志,2017,18(12):881-889.
[5]崔雪芹,张密.自我松弛音乐疗法对精神分裂症患者的康复作用及护理体会[J].临床合理用药杂志,2018,11(09):151-152.
[6]彭春丽． 耳穴治疗学［M］． 北京: 科学技术文献出版社，2005:44 － 47