摘要：目的 探讨达芬奇机器人下经右胸路径和经剑突下路径两种路径的手术方法及配合。方法 通过对达芬奇机器人胸腺切除术的手术配合流程的回顾进一步做到细化、精确的配合。结果 所有手术均顺利完成，术后恢复良好。结论 应用达芬奇机器人进行胸腺切除术安全可行，能通过其独特操作环境准确、清晰、完整的切除病变。手术室护士应熟练手术配合流程，做好手术护理配合。
关键词 胸腺切除 机器人 护理配合
随着达芬奇机器人手术系统的出现，微创外科手术进入一个新的领域并广泛应用于各外科手术中，它比常规手术更具有优势，它可以让医生灵活、精确并且舒适的完成手术。在我院机器人在胸外科手术中应用最为突出。而胸腺切除术也是机器人手术中做的较多的术式。而根据胸腺的大小和位置可分别用两种路径完成手术。对于机器人下胸腺切除手术的两种护理配合，现将体会报告如下：
1、临床资料：
1.1一般资料：2016年10月至2017年5月在本院开展达芬奇机器人胸腺切除术16例，男7例、女9例，年龄16-69岁，其中两例合并甲状腺功能亢进，两例合并高血压。所有病例既往均无胸膜炎或胸部手术史，术前相关检查提示无明显胸腔粘连和其他手术禁忌。
1.2手术方法
1.2.1经右胸路径行机器人下胸腺切除术：采用全麻双腔气管插管左肺通气。患者取仰卧位右侧胸部及肩部垫高30度。术中切开一个镜孔和两个机器人操作孔和一个辅助操作孔。先打开镜孔，一般选择在右腋中线第5肋间，探查胸腔有无致密粘连，分别切开其余操作孔，Docking完成。主刀医生开始在机器人操作台操作，左手使用双极，右手使用电钩，打开胸膜游离胸腺并将整个胸腺及肿瘤完整切除，并清扫前纵隔脂肪组织。将标本袋放入并取出胸腺及肿瘤，检查有无出血，先关闭各操作孔，经机器人镜孔插入排气管，麻醉医生膨肺排尽胸腔内积气后收紧缝线，拔出排气管，缝合皮肤。
1.2.2经剑突下路径行机器人下胸腺切除术：采用单腔气管插管，人工气胸。患者取平卧位或截石位，选择剑突下约1cm切口为机器人镜孔，接co2气体建立人工气胸，再依次切开2个臂孔和一个辅助孔，放置trocar连接机器人各操作臂。Docking完成。主刀医生开始操作，左手使用双极，右手使用电钩，打开胸骨后方双侧纵隔胸膜，游离并完整切除胸腺及肿瘤，并清扫前纵隔脂肪组织。将标本袋放入并取出胸腺及肿瘤，检查有无出血，先关闭机器人镜孔及操作孔，辅助操作孔排气完成后缝合皮肤。
1.3 结果： 经右胸路径入路完成7例，经剑突下路径入路完成9例，术前麻醉及机器人准备时间40-60min,机器人操作时间30-125min，出血量0-150ml，手术均顺利完成，无中转开胸，切口无感染，恢复快，均痊愈出院。
2、护理配合
2.1 术前准备：术前访视：机器人手术是一种较新的手术，对于患者来说既好奇又抱有担心、恐惧的心理。术前一天访视患者，了解患者的病情并向患者介绍机器人手术的优势，提高患者对手术成功的信心，消除顾虑。
2.2术中准备
2.2.1 巡回护士配合
（1）机器人系统的准备：a经右胸路径：患者进入手术室前，三维成像视频影像平台置于手术床右侧消毒区域以外，手术医生操作台置于消毒区域以外，将机器人操作车推置手术床左侧备用，将3个系统连接好并开机。b经剑突下路径: 患者进入手术室前，三维成像视频影像平台置于手术床右侧消毒区域以外，手术医生操作台置于消毒区域以外，将机器人操作车推置手术床的头侧，将3个系统连接好并开机。
（2）体位：a经右胸路径：患者取仰卧位，右侧胸部及肩部用水袋垫高30度，头下放置头圈，双上肢放于身体两侧用压手单固定，左下肢伸直，右下肢微微弯曲，双下肢之间放置一小棉被，在膝关节以上10cm左右用压腿带固定双下肢，手术消毒区域以外的部位用小被子或包布遮盖保暖。b经剑突下路径:患者取平卧位，双上肢放于身体两侧并用压手单固定，。双下肢放平，腘窝处垫腘窝垫并在膝关节以上10cm左右用压腿带固定。
（3）机器人摆位：a经右胸路径：胸部trocar打好后巡回护士移动机器人操作车靠近患者使操作车位于患者左肩部位置，其中心与机器人镜孔的连线与患者纵轴成30度。位置固定好后，注意整理并保护各连接线缆。b经剑突下路径: 胸部trocar打好后巡回护士移动机器人操作车靠近患者使操作车位于患者头部，其中心与机器人镜孔的连线与患者纵轴重合。
（4）协助器械护士套机器人保护套，正确连接各仪器设备，清点用物。
2.2.2 器械护士的配合
（1）机器人特殊器械准备：机器人30度镜头、机器人0度镜头备用、机器人镜头3D校正器、8mm机器人金属trocar2个、普通穿刺器1个、单双级电凝线、co2气腹线、机器人金属trocar封帽2个、机器人单级电凝钩和双级电凝抓钳、应急扳手备用。
（2）按顺序正确安装机器人手臂无菌保护罩并正确调整镜头臂甜蜜点位置和个操作臂的位置使其处于备用状态。
（3）与巡回护士一起安装镜头视频线和光源线无菌保护罩，连接机器人30度镜头，在三维成像视频影像平台上调节镜头的黑白平衡，正确使用3D校正器校正镜头，使2个光学通道融合成精确的3D图像。
（4）术中根据手术进程准确传递机器臂手术器械和用物，标本取出后清点用物关胸。
3、讨论
机器人系统超越了人手的局限，打破了传统手术护理配合模式，越来越多的手术可以通过机器人完成。机器人下胸腺切除术也会越来越普遍，作为手术配合团队的手术室护士，机器人手术使我们的配合方式发生改变，给我们提出了更高的要求。我们要密切掌握和熟练机器人手术配合，包括仪器及器械的使用，手术的流程，医生的习惯，确保手术的顺利和患者的安全。
手术配合注意事项：（1）经右胸路径时，患者头部微微向左侧与胸部位置保持一致，根据患者胖瘦和脖子的长短决定是否放置颈托，在不影响手术的情况下保持患者舒适。较瘦的患者为防止足部受压，可用足部硅胶垫或棉垫保护。（2）机器人操作臂体积较大又位于患者头端，为了不影响器械臂操作不宜放置麻醉头架。麻醉医生不能随时观察患者头端及各麻醉管道情况。因此各管道连接好后应立即用装用麻醉管道固定架固定。为防止管道对患者脸部的压伤必要时用棉垫保护。（3）术中和术后都要保持机器人各线路的完好，避免打结和过度弯曲。术后需清洁器械臂车上的血渍或其他污渍保持清洁。定期清洁三维成像视频影像车和机器人主控台。手术结束后机器人操作车上的插头不能拔出使其保持24小时充电状态。（4）机器人器械的处理：术后检查机器人器械的完好性并查看其使用次数，使用次数达到规定使用次数时立即更换，后下送供应室由通过培训的工作人员专人清洁、打包、消毒。
参考文献：
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