【摘要】 目的 探讨血透患者的自体动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿的原因及其预防措施。方法 回顾性分析我院 15 例血透患者自体动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿的临床资料，分析其原因及预防措施。结果 15 例自体动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿，其中 1 例皮下血肿引起肢体肿胀缺血、内瘘血管狭窄，需行介入放支架治疗，维持内瘘血管通畅，其余 14 例采取相应护理措施后内瘘正常使用。结论 引起自体动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿原因与护士穿刺、拔针操作不恰当、按压止血位置与力度不恰当、按压时间不足、以及患者自身原因有关。采取合适的穿刺计划、提高护士一次穿刺成功率、恰当的拔针操作、有效的按压包扎、将穿刺作为护士交接班内容，加强患者健康教育，能有效预防和降低自体动静脉内瘘拔针后皮下血肿的发生。
【关键词】 动静脉内瘘; 皮下血肿;拔针;血液透析; 护理
血液透析是慢性肾衰竭病人延长生命的一种主要治疗手段。而自体动静脉内瘘是一种安全且能长久使用的永久通路，主要适用于维持性血液透析的患者[1]。皮下血肿是皮下组织内的血管破裂出血而产生液压性扩张，严重者可造成血液淤积于皮下而压迫血管，使内瘘血流量下降，甚至引起内瘘血管内膜增生而发生狭窄、闭塞 等严重并发症[2]。为了探讨血透患者的自体动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿的原因及其预防措施。现将我院2015年10月至2019年10月自体动静脉内瘘拔针后发生的15例皮下血肿进行临床分析，报告如下:
1 临床资料
2015年10月至2019年10月，15例患者自体动静脉内瘘于拔针后发生皮下血肿。均使用 16 G 穿刺针在吻合口 5 cm 以上穿刺透析，血流量200 ～250 ml/min；护士使用折叠后的无菌纱布按压穿刺点，其中有10例是由患者手动按压，其余5例采用弹力绷带包扎固定； 15例血透患者于拔针后5分钟内发现皮下血肿，局部明显较拔针前隆起，表皮无渗血，其中2例患者于拔针后1小时内因内瘘肢体皮下肿胀明显，蔓延至上臂，需入院进一步治疗，其中一例需行介入放支架治疗，另一例无需手术治疗。15例患者内瘘得到及时处理后未造成内瘘闭塞，能够正常使用。
2 拔针后皮下血肿的原因
2. 1穿刺原因 长期反复区域穿刺致内瘘形成静脉瘤样扩张或假性动脉瘤，导致局部压力过大; 透析时未一次穿刺成功，血管壁存在2个及2个以上穿刺孔，造成血管壁损伤。
2. 2拔针操作不恰当 如果护士在进行拔针操作时，拔针走向与血管移行方向不一致；拔针角度过大使针尖触及血管壁; 按压时穿刺针未完全拔出；这些均有可能导致血管壁的损伤，引起血管穿孔致皮下渗血，血肿形成。
2. 3 按压止血位置与力度不恰当 只压迫到表皮穿刺点，未按压到血管穿刺点; 按压穿刺点时达不到止血力度，这些均能导致皮下血肿。
2. 4 按压时间不足 由于部分血透患者使用了抗凝剂、存在高血压、内瘘血管壁压力大，穿刺口大，这些均能导致穿刺点止血时间增加。所以按压时间不足会导致皮下血肿。
2. 5 患者自身原因 当患者存在高血压、 糖尿病肾病全身动脉硬化，管壁僵硬、薄脆、这些因素易发生皮下血肿[3]；按压时如果患者过早放下衣袖、自我感觉迟钝、缺乏内瘘护理认识和内瘘护理能力；手动按压时按压点移位或松脱，弹力绷带包扎时不慎移位或松脱；这些均能导致患者出现皮下渗血时未能及时发现和处理，导致皮下血肿的发生。
3 预防措施
3. 1选择合适的穿刺计划 采用阶梯式、钮扣式等方法经常更换穿刺部位。使内瘘血管受力均匀，避免假性动脉瘤形成致局部压力过大。提高穿刺技术，避免多次穿刺造成管壁损伤[4]。
3. 2提高护士一次穿刺成功率 提高穿刺技术，避免多次穿刺造成管壁损伤[4]。
3. 3正确的拔针方法 拔针时要做到先慢后快，内瘘针拔出血管后才能按压，以免造成对血管壁的切割；拔针时应固定针柄再撕胶布，避免穿刺针在血管内来回摆动; 拔针方向应与血管移行方向一致。拔针角度不超过 15°; 穿刺针未拔出时不要重压血管穿刺处[5]。
3. 4有效的按压包扎方法 采用坚压法。具体方法是拔针前在针眼处贴上无菌创可贴，有利于止血，使用长4～ 5 cm（超过表皮穿刺点与血管穿刺点的移行距离）、宽 3 ～ 4 cm（超过内瘘血管外径）、厚 2 cm 的无菌纱布放在针眼上方，按压手指与血管走向一致，按压 5 ～ 10min后，再用弹性绷带固定，压力要适当，以能触及血管震颤或听诊血管有杂音而不出血为宜。弹性绷带固定10 ～ 20 min 后检查动静脉穿刺部位无出血或渗血后放松弹力绷带一横指长度，先静脉后动脉。观察10分钟后，如仍无渗血，可试行解开弹力绷带。在此期间如遇渗血，需检查原因，如按压力度不够，则需加大按压力度；如按压位置不恰当，需重新调整按压位置。视患者凝血功能情况调整按压时间的长短。
3. 5将穿刺作为护士交接班内容 在表皮穿刺点与血管穿刺点明显有较大距离时以及是否发生过血肿、进入血管腔的穿刺针短等穿刺不顺利情况，穿刺护士需进行交班，以帮助拔针护士掌握表皮按压点与血管按压点和重点观察。
3. 6 加强健康教育 向患者及其照顾者介绍内瘘的重要性、出现皮下血肿的预防与处理。穿脱衣服时避免移动按压棉球引起按压错位，导致内渗；内瘘侧肢体不宜负重受压，积极控制高血压；当出现局部有小肿块或疼痛时应及时就诊；嘱患者拔针后在血透室停留20分钟，观察内瘘无渗血、无皮下血肿、震颤正常后方可离开。
4 小结
自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者常见的血管通路[7]，保持自体动静脉内瘘通畅和长期使用至关重要，皮下血肿的发生都会不同程度地损伤血管，造成下次穿刺困难或血流量不足，严重血肿可致周围组织纤维化，压迫血管造成内瘘堵塞。通过原因分析和探讨，采取合适的穿刺计划、提高护士一次穿刺成功率、恰当的拔针操作、有效的按压包扎、将穿刺作为护士交接班内容，加强患者健康教育，能有效预防和降低自体动静脉内瘘拔针后皮下血肿的发生。
参 考 文 献
［1］林惠凤 ．实用血液净化护理［M］．上海：上海科学技术出版社，2005．10：94．
［2］谢爱华，王琳，曾庆飞． 动静脉内瘘皮下血肿的预防及护理［J］． 当代护士，2015，( 11) : 25 － 28．
［3］段美芹． 糖尿病肾病肾病患者动静脉内瘘穿刺体会［J］． 中华医学杂志，2005，11( 4) : 1216．
［4］欧阳惠清，何东娟，林莲娇，吴小云．动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿的护理体会［J］．中国实用医药2012 年4 月第7 卷第10 期
［5］丁青，吴燕红．先静脉后动脉拔针顺序对血液透析患者新内瘘出血的影响［J］．浙江医学 2018 年第 40 卷第 19 期
［6］张莉娟 ，邹迪．血液透析患者动静脉内瘘发生皮下血肿的原因分析和护理［J］．世界最新医学信息文摘 2014年第 14卷第 28期
［7］ 高孝杰． 血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿相关因素分析［J］． 河北医药，2010，32( 17) : 2448．