黄昌洋，贺果，钟裕 通讯作者：孙仲文
中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510060
【摘要】：背景和目的：建立有效的老年肺癌患者术后并发肺部感染风险预测模型，有助于为医护人员早期甄别术后并发肺部感染提供参考依据，并通过尽早的治疗和护理，减少对老年患者预后的影响。本研究旨在分析老年肺癌患者术后并发肺部感染的风险因素，并构建风险预测模型。 方法：采用回顾性调查法，通过查阅病历系统收集中山大学附属肿瘤医院2018年1-12月240名行肺癌手术的老年患者的资料，应用logistic回归分析老年肺癌患者术后并发肺部感染的风险因素并构建风险预测模型，采用ROC曲线检验模型的效果。 结果：老年患者肺癌术后并发肺部感染的发生率为10.0%，有4个独立危险因素进入回归方程，构建风险预测模型为：Z=2.562×患心脏病+2.322×辅助吸痰+2.963×消瘦+1.472×超重/肥胖+0.148×术后WBC-3.747。ROC曲线下的面积为0.827，Youden指数最大值为0.532，灵敏度为70.8%，特异度为82.4%。 结论：老年肺癌患者术后并发肺部感染的风险因素包括患心脏病、消瘦或超重/肥胖、术后需辅助吸痰、术后WBC，本研究构建的风险预测模型具有较好的预测效果，为医护人员在老年肺癌患者围术期进行密切观察、监测和管理，早期筛查和干预提供参考意见。
【关键词】：老年患者，肺癌，肺部感染
Constructing a risk prediction model for postoperative pulmonary infection in elder patients with lung cancer
Huang Changyang, He Guo, Zhong Yu
Sun Yat-sen University Cancer Center,Guangzhou 510060
Corresponding author：Sun Zhongwen, Email:sunzhw@sysucc.org.cn
【Abstract】Background and objective: A effective prediction mode of postoperative pulmonary infection in elder patients with lung cancer could help medical staff recognize the infectious elder patients earlier, and with early treatment and nursing, it could improve their prognosis. The purpose of this study was to explore the risk factors of postoperative pulmonary infection in elder patients with lung cancer and construct the risk prediction model. Methods: A retrospective survey of 240 elder patients who underwent lung cancer resection in January to December 2018 in a cancer center in Guangzhou was conducted using a self-designed questionnaire. The risk factors were explored by single factor analysis and logistic regression analysis, the latter was also performed to construct the prediction model. A ROC curve was used to evaluate the model. Results: The incidence of postoperative pulmonary infection in elder patients with lung cancer was 10.0%. There were 4 independent risk factors entered into the regression equation. Th-e risk prediction equation was Z=2.562×heartdisease+2.322×need of sputum suction assisting +2.963×emaciation+1.472×overweight/obesity+0.148×postoperative WBC counts-3.747。According to the ROC test, the area under the curve was 0.827, the Youden index was 0.532, the sensitivity was 70.8%, and the specificity was 82.4%. Conclusion: Heart disease, need of sputum suction assisting, emaciation, overweight/obesity increased postoperative WBC counts were the risk factors of postoperative pulmonary infection in elder patients with lung cancer, and the risk model had a good predictive effect that was of significance for guiding clinical observation and early-screening.
Keywords: elder patients, Lung Neoplasms, ostoperative pulmonary infection
肺癌起源于气管、支气管粘膜或腺体，是最常见的、与增龄相关的肺部原发性恶性肿瘤，根据国家癌症中心最新发布的中国癌症统计数据，肺癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的首位，发病占所有恶性肿瘤的20.03%，死亡率占恶性肿瘤死亡率26.99%[1, 2]。肺癌确诊时平均年龄为70岁，2/3病人年龄大于65岁。目前，手术是肺癌首选和最主要的治疗手段。老年肺癌患者由于身体机能退化，免疫功能差，导致术后感染的风险增加。研究表明，高龄肺癌患者术后院内感染的发生率为15.3%，呼吸系统感染所占比例最高[3]。此外，高龄患者肺炎多具有隐匿性，多病共存使得机体对病原菌及药物的反应性降低，临床症状隐匿或（和）病变部位隐匿，初诊不易明确诊断,易错过最佳治疗时期危及老年患者的生命[4-6]。本研究通过对高龄患者身体状况评估、基础疾病筛查、围手术期危险因素及实验室数据等进行综合分析和计算，建立有效的老年肺癌患者术后并发肺部感染（postoperative pulmonary infection in patients with lung cancer，PPILC）风险预测模型。护士作为患者病情观察的“哨兵”，该模型可为医护人员早期识别PPILC提供依据，通过尽早的治疗和护理，减少对患者预后的影响。
1资料和方法
1.1研究对象
本研究纳入了2018年1月-12月在中山大学附属肿瘤医院行肺癌手术的240名老年患者。患者的纳入标准：（1）≥60岁；（2）病理诊断为肺癌；（3）行胸腔镜或开胸术。排除标准：（1）手术前存在感染或处于感染潜伏期；（2）其他恶性肿瘤肺转移者。
1.2研究设计和数据收集
本研究为一项回顾性研究，通过查阅电子病历进行患者资料的收集。采用自行设计的资料收集表，包括患者的一般资料（性别、年龄、BMI、吸烟史）、疾病相关资料（基础疾病史，包括肺部疾病、心脏病、高血压、肾病、肿瘤治疗史、病理类型和分期）、围手术期的实验室检查结果（术前和术后血气PH、PaO2、PaCO2、氧合指数、乳酸、术前和术后HGB、血清白蛋白、术后WBC、CRP）、肺功能检查（FVC（%pred）、FEV1（%pred）、FEV1/FVC、PEF（%pred）、MMEF（%pred）、MVV、DLCOc（%pred）、KCOc（%pred））、手术相关情况（手术方式、切除范围、手术时长、术中出血量、是否二次手术）、术后的用药（输血制品、止痛药、血管活性药的使用）、护理和治疗等相关资料（术后当天引流量、是否行肺功能锻炼、辅助吸痰、发烧）。其中患者的肿瘤治疗史包括化疗史、放疗史、靶向治疗史、免疫治疗史和综合治疗。
术后肺部感染的诊断采用中华人民共和国卫生行业标准（WS 382-2012）：肺炎诊断，该标准于2013-02-01实施。其中医院获得性肺炎诊断标准需同时满足以下三条：（1）至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片检查），并至少符合以下一项：a)如新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影；b)实变；c)空洞形成。（2）至少符合以下一项：a)发热（体温＞38℃）且无其他明确原因；b)外周血WBC＞12×109/L或＜4×109/L；c)年龄≥70岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变。（3）至少符合以下两项：a)新出现的脓痰或痰的性状发生变化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次数增多；b)新出现的咳嗽,呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；c)肺部啰音或支气管呼吸音；d)气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。
1.3统计分析
本研究采用SPSS 21.0软件进行统计分析，对缺失值百分比＜10的连续性变量采用均值填补缺失值，其余缺失值不做处理。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数和百分比表示。单因素分析中，计量资料符合正态分布采用t检验，非正态分布用秩和检验，计数资料用卡方检验。将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素分析，采用logostic二元回归进行多因素分析并构建肺癌术后并发肺部感染的风险预测模型，采用ROC曲线检验模型效果。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1患者的一般资料
本研究包含240名老年肺癌患者，患者的一般资料见表1。240名老年患者中有24名诊断为PPILC，发生率为10.0%。
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注：a:Fisheer's精确检验无检验统计量值。b：Z值。c：t值。
*:p＜0.05，**：p＜0.01.
2.3 PPILC多因素分析
以是否发生PPILC为因变量，将单因素分析具有统计学意义的变量作为自变量纳入二元logistic回归分析，各变量进入回归模型的赋值具体见表3。最终结果显示，心脏病、需辅助吸痰、BMI和术后WBC是PPILC的独立影响因素，风险预测模型为Z=2.562×患心脏病+2.322×辅助吸痰+2.963×消瘦+1.472×超重/肥胖+0.148×术后WBC-3.747，具体见表4。
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3 讨论
3.1 PPILC风险因素分析
本研究结果显示，心脏病、需辅助吸痰、消瘦或超重/肥胖和术后WBC升高是PPILC的独立影响因素。
3.1.1 心脏病
本研究结果显示，高龄肺癌患者合并心脏病是PPILC发生的独立危险因素（OR=12.956，p=0.004），这与以往的研究结果相吻合[7, 8]。有研究报道，老年肺癌患者术后感染的发生率与基础疾病相关，且更容易发生多器官衰竭，病死率更高[9-11]。心血管系统疾病是高龄患者常见的基础疾病之一，手术治疗可能诱发或加重心功能不全，继发肺部感染。随着年龄增长，机体血管病变发生率增加，导致术后心肺并发症病死率更高。根据ACC/AHA非心脏手术患者围手术期心血管系统评估指南，胸内手术的心脏风险在1-5%之间，当患者年龄＞70岁，行中、高危手术前应做进一步检查，评估其手术的耐受性[12]。因此术前应对老年肺癌患者的循环功能进行全面评估，围手术期进行细致的监测、治疗、护理，是保证手术成功、预防PPILC等并发症的重要举措。
3.1.2辅助吸痰
本研究发现，需要医护人员辅助吸痰是高龄患者发生PPILC的高危因素（OR=10.195，p=0.0009）。患者年老体弱、咳嗽反射减弱以及术后疼痛是进行辅助吸痰的适应症。高龄患者本身机体各器官出现退行性变化，气道纤毛清除功能和咳嗽排痰能力降低，气道分泌物淤积容易导致PPILC发生，而需要由医护人员辅助吸痰者提示了其术后更差的咳嗽排痰能力，从而导致PPILC。Henig O等人[13]的研究提示随着年龄的增长咳嗽反射被抑制更明显，临床症状被基础疾病掩盖，起病相对隐匿。翼亚秋[14]的研究表明，疼痛也会抑制患者有效咳嗽，影响术后康复和引起并发症的危险因素，围手术期给予及时疼痛评分和充分止痛可减少患者的应激反应；Ubben等[15]和 Guldner等[16]通过综述指出改良术后镇痛方式：如局部镇痛、患者自控镇痛等，可以降低患者术后发生肺部并发症的风险[15, 16]。Yang等[17]的研究表明对老年患者进行提高自信心的主动循环呼吸技术训练有助于清理老年患者的呼吸道分泌物，因此，护士在术前应指导老年患者行积极的呼吸训练，术后密切观察患者，及时鼓励患者并协助其排除气道分泌物，以减少PPILC的发生。
3.1.3消瘦
本研究中，消瘦者较BMI正常者发生PPILC的可能性高（OR=19.355，p＜0.001），表明消瘦、营养不良是高龄患者发生PPILC的独立危险因素。高龄患者营养摄入不足，消化吸收障碍，肿瘤的消耗加上手术的应激，导致患者的营养状态不佳，表现为消瘦，一定程度上增加了PPILC的风险。韩颖等[18]的研究指出，血清清蛋白作为营养评价的三大指标之一，当＜35g/L时可增加老年非小细胞肺癌患者术后肺炎的风险。但本研究中，老年患者术后血清白蛋白含量较术前降低，术后并发肺部感染和无肺部感染患者（33.69±3.83）的血清白蛋白平均值均低于35g/。营养不良降低机体免疫功能，各种营养素缺乏，即使是亚临床的边缘型缺乏，也可损害细胞免疫和体液免疫，降低身体屏障保护功能及补体、溶菌酶等非特异免疫功能，增加了对感染的易感性。因此，围手术期应加强老年患者的营养摄入，必要时由营养师介入以纠正营养不良，在一定程度上能让患者获益。
3.1.4 超重/肥胖
本研究中，BMI＞24的患者发生PPILC的可能性是BMI正常者的4.359倍（p=0.015），表明超重或肥胖是PPILC发生的危险因素之一，与宋宣良等[19]的研究结果相吻合。一方面，肥胖引起咽腔气道狭窄、上气道塌陷性增加、呼吸道感染的风险增加，导致肺功能不同程度的障碍，从而影响患者的预后[20, 21]。另一方面，超重/肥胖患者由于脂肪多，手术难度大，手术及麻醉的时间延长，增加了术野的暴露时间，增加了对肺组织反复挤压和揉捏的次数，污染概率增加；术后床上翻身困难或活动耐力差，也容易诱发PPILC[22]。张六伢等人[22]的研究显示，腹型肥胖的肺癌患者，常伴有肺功能低下，肺储备能力较低，对于50-73岁肥胖型肺癌患者重视围手术期管理，行全胸腔镜肺叶切除术可降低心肺并发症。由此可见，高龄肥胖患者术前应进行全面的肺功能评估，指导呼吸训练，术中选择合理的麻醉和手术方式，术后重视心肺功能的康复训练。
3.1.5.术后WBC增高
由于外科手术的影响，早期术后的炎症反应可使白细胞和其他炎性因子一过性升高，一般于术后24小时开始升高，72小时达到峰值后开始回落[23, 24]。本研究中选取患者手术后第4-10天WBC的峰值，分析结果提示PPILC组WBC峰值为15.63±4.57，较Non-PPILC（12.52±3.54）高，因此WBC的持续升高是PPILC发生的独立危险因素，提示术后感染性炎症反应。研究结果与Fergus Noble等[25]和Edwards MR等[26]的一致。因此，术后应动态监测WBC等炎症因子的水平变化，及早发现感染的存在并干预，可能有利于改善PPILC的预后。
3.2 风险预测模型的预测效果
AUC在0.8-0.9之间，认为区分能力较好。本研究风险预测模型的AUC=0.827，表明模型对老年肺癌患者术后是否并发肺部感染有较好的鉴别效果，预测效果良好。根据该预测模型，当方程的Z≥-0.107提示老年肺癌术后患者有并发肺部感染的风险。该模型有助于医护人员甄别有肺部感染风险的老年患者，从而进行早期干预和管理，以改善患者的预后。
4 小结
本研究通过回顾性调查分析，建立老年肺癌患者术后并发肺部感染的风险预测模型，具良好的预测效果。该模型提示具有心脏病病史、术后需辅助吸痰、消瘦、超重或肥胖以及术后WBC升高均是老年肺癌患者术后并发感染的风险因素，为医护人员在围术期对老患者进行管理、密切监测和早期筛查、干预等提供参考。但本研究是单中心、回顾性研究，样本量有限，模型的预测效果有待进行验证，今后可扩大样本量、进行多中心前瞻性研究。
参 考 文 献
[1] Herbst R S，Morgensztern D，Boshoff C. The biology and management of non-small cell lung cancer[J]. Nature， 2018， 553(7689): 446-454.
[2] 郑荣寿，孙可欣，张思维，等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志， 2019(01): 19-28.
[3] 孔羽，崔嬿嬿，韩月玲，等. 老年肺癌根治术后患者院内感染的相关因素分析[J]. 癌症进展， 2019， 17(21): 2589-2592.
[4] 曹桂花，郭建斌，薛明涛，等. 高龄老年患者隐匿性肺炎的临床特点及危险因素分析[J]. 中华老年医学杂志， 2019(06): 640-643.
[5] 瞿介明，曹彬. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2016， 39(04): 253-279.
[6] 张菊珍，陶汝萍，殷圣虹. 隐匿性肺炎的临床特点浅析[J]. 中国伤残医学， 2013， 21(04): 182.
[7] Li W，Ding C，Yin S. Severe pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk factors[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8(8): 12463-12475.
[8] 王志强，谢宗涛，蔡铭，等. 胸腔镜治疗70岁以上老年肺癌患者术后并发症及危险因素研究[J]. 中华实验外科杂志， 2013， 30(9): 1980-1982.
[9] 梁建峰，李智勇，张岩，等. 应用多因素logistic回归模型分析影响ICU患者预后的相关因素:一项连续12年1299例病例的回顾性队列研究[J]. 中华危重病急救医学， 2017， 29(7): 602-607.
[10] Zarbock A，Kellum J A，Schmidt C，et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial[J]. JAMA， 2016， 315(20): 2190-2199.
[11] 常涛，张铸. 肺癌患者术后院内肺部感染的相关因素分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志， 2013， 20(02): 176-180.
[12] Gregoratos G，Cheitlin M D，Conill A，et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation)[J]. J Am Coll Cardiol， 1998， 31(5): 1175-1209.
[13] Henig O，Kaye K S. Bacterial Pneumonia in Older Adults[J]. Infect Dis Clin North Am， 2017， 31(4): 689-713.
[14] 冀亚秋. 术后快速康复对胸腔镜肺癌根治术围手术期的护理效果[J]. 西藏医药， 2019， 40(06): 89-91.
[15] Ubben J F，Lance M D，Buhre W F，et al. Clinical strategies to prevent pulmonary complications in cardiac surgery: an overview[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2015， 29(2): 481-490.
[16] Guldner A，Spieth P M，Gama D A M. Non-ventilatory approaches to prevent postoperative pulmonary complications[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol， 2015， 29(3): 397-410.
[17] 杨梅，钟就娣，张俊娥，等. 老年肺癌手术患者主动循环呼吸技术训练自信心培养的效果评价[J]. 中华护理杂志， 2018， 53(05): 523-527.
[18] 韩颖，彭威军，魏诗晴，等. 老年非小细胞肺癌患者术后肺炎危险因素[J]. 中国感染控制杂志， 2019， 18(12): 1132-1136.
[19] 宋宣良，白理，杨东斌，等. 老年局部晚期非小细胞肺癌患者术后生存的影响因素[J]. 中国老年学杂志， 2020， 40(10): 2069-2072.
[20] 王金凤，张琼，谢宇平，等. 超重及肥胖对OSA患者肺功能的影响分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2019， 33(07): 611-614.
[21] Bostanci A，Bozkurt S，Turhan M. Impact of age on intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea: a propensity-matched analysis[J]. Sleep Breath， 2018， 22(2): 317-322.
[22] 张六伢，李远静，陈维，等. 全胸腔镜肺叶切除对腹型肥胖低肺功能肺癌患者术后心肺功能的影响[J]. 中国微创外科杂志， 2015， 15(10): 917-921.
[23] Roh S，Iannettoni M D，Keech J，et al. Timing of Esophagectomy after Neoadjuvant Chemoradiation Therapy Affects the Incidence of Anastomotic Leaks[J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg， 2019， 52(1): 1-8.
[24] Shao C Y，Liu K C，Li C L，et al. C-reactive protein to albumin ratio is a key indicator in a predictive model for anastomosis leakage after esophagectomy: Application of classification and regression tree analysis[J]. Thorac Cancer， 2019， 10(4): 728-737.
[25] Noble F，Curtis N，Harris S，et al. Risk assessment using a novel score to predict anastomotic leak and major complications after oesophageal resection[J]. J Gastrointest Surg， 2012， 16(6): 1083-1095.
[26] Edwards M R，Sultan P，Del A A，et al. Metabolic dysfunction in lymphocytes promotes postoperative morbidity[J]. Clin Sci (Lond)， 2015， 129(5): 423-437.
[27] 郑黎强，张蕊. 疾病发病风险预测模型拟合度评价方法的研究进展[J]. 中国卫生统计， 2015， 32(03): 544-546.