邢俊俊 王宏婷 张宝宏 王婷 高倩 通讯作者：董霜*
北京大学人民医院 北京 100044
【摘要】目的 探讨中线导管在造血干细胞移植术后患者静脉治疗中的应用及护理方法。方法 统计2018年6月至2019年12月39例造血干细胞移植术后使用中线导管进行静脉输液的患者，使用前抽吸回血至延长管处,且每日应用预充式冲管注射器脉冲式冲、封管，导管维护方法同经外周置入中心静脉导管（PICC），置管时间超过28天时，每日测量臂围。同时，从置管操作流程、置管后维护、并发症的预防等方面进行回顾性分析。结果 39例应用中线导管的造血干细胞移植术后患者，导管留置最短时间13天，最长时间87天。除输注抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗排异药物外，也可输注10%氯化钾注射液、20%脂肪乳注射液、20%甘露醇注射液，这三种渗透压均高于人体血浆渗透压正常值的药物，均未发生静脉炎及其他导管相关并发症。结论 造血干细胞移植术后患者因治疗周期较长，给予导管严格护理及维护，安全使用时间延长至87天，可见给予针对性的导管维护尤其重要。中线导管减少患者反复穿刺的痛苦，又减轻护士工作压力，具备安全可行，并发症少，费用低于PICC等优势。
【关键词】中线导管；造血干细胞移植；静脉输液
【Abstract】Objective To explore the application and nursing measure of mid-line catheter in vein therapy of patients after hematopoietic stem cell transplantation(HSCT). Method From June 2018 to December 2019, 39 patients who used mid-line catheter for intravenous transfusion after HSCT were involved in our experiment. Before administrate medicine, blood was drawn back to the extension tube, and the catheter was flushed and sealed with pre filled syringe pulse . The maintenance method of catheter was the same as that of peripherally inserted central venous catheter (PICC). When the catheter was placed for more than 28 days, the arm circumference was measured every day. At the same time, the operation procedure, maintenance and prevention of complications were analyzed. Result In 39 cases of HSCT with mid-line catheter, the shortest time of catheter indwelling was 13 days, and the longest time was 87 days. In addition to anti-bacteria, anti-fungal,antiviral and anti rejection drugs, 10% potassium chloride injection, 20% fat emulsion injection and 20% mannitol injection can also be infused. These three drugs, with high osmotic pressure, have no phlebitis and other catheter related complications. Conclusion At the post-transplantation, because of the long treatment period, patients were given strict care and maintenance of catheters, and the indwelling time was extended to 87 days, so it can be seen that it is particularly important to give targeted catheter maintenance. Mid-line catheter can reduce the pain of repeated puncture, reduce the work pressure of nurses, and have the advantages of safety and feasibility, less complications, and lower cost than PICC.
【Key words】Mid-line catheter; Hematopoietic stem cell transplantation; Intravenous infusion
造血干细胞移植术后患者并发症多，患者需输注抗细菌/真菌/病毒、免疫抑制剂、血制品等，而部分患者因某些原因无法置入中心静脉通路，但静脉输液治疗周期较长，且部分药物易引发化学性静脉炎，且需反复穿刺，所以外周静脉留置针很难满足临床治疗需要。2018年6月～2019年12月，我科室共39例造血干细胞移植术后患者，在B超引导下联合改良赛丁格技术置入中线导管，导管尖端达腋静脉，在静脉输液治疗中效果良好，具体报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我科室2018年6月～2019年12月造血干细胞移植术后外周静脉穿刺困难且目前不宜置入中心静脉导管的39例患者，其中男16例，女23例，最小年龄6岁，最大年龄66岁，12岁以下患者7例，55岁以上患者3例，中位年龄为30.05岁，一次置管成功率100%，置管深度16-25cm，导管尖端均位于腋静脉。
1.2 应用材料 使用Per-Q-CathTM Plus Catheter 4Fr导管1套，硅胶材质，静脉穿刺包1个，GE彩色多普勒诊断仪，耦合剂，无菌探头保护套。
2 方法
2.1评估
2.1.1 患者一般状况评估：查看相关化验及检查报告，如：全血细胞分析、DIC全项化验。确认患者已签中线导管置管术知情同意书。询问患者既往史如过敏史、血栓史、手术外伤史，安装起搏器侧不宜进行同侧置管【1】。
2.1.2 血管评估：选择血管应用彩色多普勒诊断仪探查患者双臂血管至腋静脉。首选贵要静脉【2】，测量预穿刺血管直径，血流速度及穿刺深度，并标记。测量从标记处至肩峰处长度，在肘横纹上10cm处测量臂围并将测量的所有数据记录在置管记录单上。同法探查对侧上臂静脉并记录。
2.2消毒 应用2%葡萄糖酸氯己定醇【3】消毒预置管手臂，整臂消毒。
2.3导管置入
2.3.1铺无菌治疗巾实施中线导管置入操作时，必须采用最大无菌限度的无菌预防措施【4】。患者手臂下铺无菌治疗巾，并放置无菌止血带。与配合护士按无菌原则铺无菌治疗巾（上至颈部，下至床尾，近侧大单下垂30cm，远侧至床沿），以穿刺点为中心，铺孔巾，暴露穿刺部位及止血带。
2.3.2 置管 预冲导管及套件，根据测量导管置入长度，将导管进行修剪，应用改良的塞丁格技术置入中线导管，并妥善固定导管。
3 中线导管维护与使用
3.1 导管维护 置管后24小时内严密观察穿刺点处有无红、肿、热、痛及渗血，置管次日进行导管维护1次并记录，换药方法同PICC。
3.2 导管固定 中线导管使用无菌透明敷料妥善固定，用弹力网保护导管，避免穿脱衣服使导管脱出，如遇导管脱出，不可将已脱出部分再次送入血管内，并在一般护理记录单上详细记录，做好交接。
3.3 导管使用 中线导管进行输液治疗前，检查无针输液接头与导管是否连接紧密，如遇松动应立即更换。每次应用前必须抽吸回血至延长管处，评估导管功能，预防并发症［5］。每次血管通路装置连接前应用75%酒精棉片机械法强力擦拭无针输液接头平面和螺旋部分并待干［6］，时间大于15秒 。发现或疑似无针输液接头内有残留血液或其他残留物时应更换无针输液接头【3】，禁止从中线导管抽取任何血标本。每日评估中线导管穿刺点有无红、肿、热、痛、渗血、渗液及导管功能，7天进行导管维护1次，测量臂围并记录。
4导管相关并发症的预防
4.1静脉炎的预防 造血干细胞移植术后患者静脉输入注射用盐酸万古霉素（PH值＝3.9），美国静脉输液指南指出，PH值＞11或＜4.3时都会明显增加静脉炎的风险【3】，我科应用中线导管输注盐酸万古霉素时间最长为14天且未发生静脉炎，输注前后应用配置该组液体的相同溶液冲管，输注时间大于2小时，输注过程中严密观察滴速及置管侧手臂情况；我科常用高渗性药物如10%氯化钾注射液渗透压600mOsm/L、20%甘露醇注射液渗透压1098mOsm/L 等，研究显示, 药物的渗透压越高对静脉的刺激作用越大, 渗透压>600mOsm/L的高渗性药物在24h内会导致化学性静脉炎的发生［7］,输入高渗性药物前必须抽回血至延长管处，输注时严格遵医嘱执行输液速度并应用静脉输液泵，输注过程中禁止输入或加入其它药物，严密观察置管侧手臂穿刺点及延导管走向皮肤有无红肿热痛，输注结束后先用配置该组液体的相同溶液冲洗导管，冲洗时注意速度同该药物输注速度一样，最后用预充式冲管注射器抽吸回血至延长管处再脉冲式冲管方可继续输注其他药物。
4.2 导管堵塞的预防 造血干细胞移植术后患者输液方案复杂，经常24小时内连续输入多种药物，根据美国《静脉输液护理实践标准》连续输液时，每12h冲管1次，每日输液前用预充式冲管注射器脉冲式冲管且在输液结束时采用正压封管。当药物与生理盐水不相溶时，如注射用两性霉素B等抗真菌药物，输注前后用5%葡萄糖注射液冲洗导管，避免葡萄糖为生物的被膜生长提供营养【3】，再用生理盐水冲洗导管；输注刺激性药物后要用预充式冲管注射器脉冲式冲管后继续输注其他药物，防止堵管；输注肠外营养，脂肪乳时应用营养液过滤器，输注结束用预充式冲管注射器脉冲式冲管后方可继续输注其他药物；输注血制品后用生理盐水冲管及预充式冲管注射器脉冲式冲管后方可继续输注其它药物；输注高渗性及大分子药物过程中严密观察有无滴速改变。
4.3 导管相关性静脉血栓的预防
4.3.1 肢体活动 置管后根据患者个体情况制定符合自身的肢体活动方法及频率。可应用握力球进行松拳握拳运动，以促进血液循环，预防静脉血栓。
4.3.2 物理预防 置管后在穿刺点上方，避开穿刺点，延置管静脉走向给予温热敷，温度为39℃-41℃，每日4次（09:00/15:00/21:00/03:00），每次30分钟，连续3天。进行温热敷时，避免烫伤。同时，保持干燥避免局部出现潮湿，以免引起其他并发症。
4.4 感染的预防
4.4.1 严格无菌操作技术 置管后24小时进行导管维护1次，留置期间每7天维护1次。维护时严格无菌技术操作。每日评估导管穿刺点有无红肿热痛并做好记录。置管＞28天者，每天测量臂围并记录。
4.4.2人员培训 进行中线导管使用与维护的护理人员必须经过专业培训及操作考核，熟练掌握导管使用及维护流程。培训由静脉治疗专科护士负责，培训对象为科室内所有护士，培训均为教具操作实际演示并讲解，培训内容从输液装置的连接、脉冲式冲管、正压封管、导管维护到并发症的观察、臂围测量方法等，培训后现场练习并指导，及时纠正错误，一周内进行一对一考核，考核时均为临床实际操作，考核成绩记录。每季度考核一次。
5 健康宣教 告知患者穿衣原则：先穿置管侧，再穿健侧；脱衣时先脱健侧，再脱置管侧。睡觉时禁止压迫导管或枕导管侧手臂睡觉。限制置管肢体的剧烈活动，禁止负重5KG以上重物，保持敷料清洁干燥。中线导管应用时间为28天，因病情需要还需继续输注高渗透压药物＞1周、PICC穿刺两次及以上导致PICC再次穿刺受限或穿刺成功率较低、无导管相关性血流感染或并发症且患者及家属要求继续使用该导管的，在与患者及家属进行沟通，意见达成一致后，由静疗小组专科护士重新评估该导管功能后方可继续使用。
6 结果
39例造血干细胞移植术后留置中线导管患者导管置管时间13～87天（均在出院当天拔管），未发生导管相关性血流感染及其他导管相关并发症。
7 结论
在造血干细胞移植术后治疗过程中，保证静脉通路的通畅、安全具有重要意义。以往临床上常用的CVC置管术具有流速快、多通路的优点，能够基本满足患者的输液要求，但其在患者的舒适度、感染并发症的控制等方面仍然存在一定的缺陷。造血干细胞移植术后患者大多经反复化疗、放疗导致患者血管条件极差或移植中多次无明显诱因发热导致拔除PICC以排除导管相关性血流感染，PICC多次穿刺屡次拔管，再次置管患者失败率增高，增加患者痛苦及经济负担。而应用外周静脉短导管进行静脉输液治疗时，因留置时间短，一般为1-3天，反复进行留置针穿刺不仅增加患者痛苦，同时也增加了护理人员的工作量且静脉炎发生率较高。中线导管适用于外周静脉条件差、输液时间＞7天、输入高渗透压药物时其安全性明显优于外周静脉短导管，患者疼痛明显减轻，减少静脉炎的发生，维护方便。同时中线导管可以满足造血干细胞移植术后患者临床用药治疗需求，其导管尖端位于腋静脉无需胸部放射检查，减少患者损伤及经济支出。中线导管出院后无需维护，患者舒适度及生活质量胜于PICC。中线导管减少了患者反复静脉穿刺的痛苦和静脉的损伤，在我科开展后患者及家属满意度高，是造血干细胞移植术后静脉输液通路的又一选择，值得推广应用。
【参考文献】
【1】国家卫生和计划生育委员会. 静脉治疗护理技术操作规范.中华人民共和国卫生行业标准．WS/T 433-2013．
【2】吴长福，孙培栋，毕振宇等. 上肢静脉入路PICC 置管术应用解剖学研究[J]. 护理学报， 2011年10月，第十八卷(第10A期)：8-11.
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