汪涛 刘娅
德阳市人民医院 四川德阳 618000
摘要：血液肿瘤化疗病人，化疗后的骨髓抑制期出血风险极大，可能出现膀胱出血导致膀胱内血块形成，若不积极采取有效措施，会危及生命，而骨髓抑制本身的出血风险及感染风险为临床治疗护理带来难度，2019年8月到2019年6月我科5例化疗后骨髓抑制期出现膀胱血块的血液肿瘤患者，通过临床治疗及护理，其中4名患者血块逐渐消失好转出院，1名患者血块持续增大，家属拒绝治疗出院。通过对出血原因分析及治疗护理过程的回顾，将其总结如下，希为以后该类病员的护理提供参考，减轻患者痛苦，提高工作效率。
关键词：血液肿瘤 膀胱出血 膀胱冲洗 护理体会 导尿 血小板低
血液肿瘤化疗病人，化疗药物本身对膀胱的刺激加上化疗后的骨髓抑制导致血小板降低，凝血功能障碍易引发膀胱出血，而临床工作中对颅内出血的预防较为重视而较忽视对膀胱出血的预防，病员及家属也易疏忽观察小便颜色及腹胀等情况，膀胱血肿出现甚至较大时才发现，使病情延误，增加患者痛苦。膀胱出血若治疗护理不及时还会危及患者生命，一旦膀胱内血块形成，尿管反复堵管及腹胀疼痛严重影响患者生活质量，病员情绪受到影响，烦躁不安，间接增加病员颅内出血的风险。现将近期血液肿瘤化疗后骨髓抑制导致膀胱出血的5位患者临床治疗及护理进行回顾分析，总结如下：
1 临床资料
1.1一般资料 此次分析对象为我科19年9月至20年4月收治的血液肿瘤化疗病人。其中男性2例，女性3例，年龄43-71岁。该5名患者均接受化学药物治疗后处于低谷期，出现骨髓抑制，血小板4*109/L-12*109/L，白细胞0.11*109/L-131.29*109/L，血红蛋白42g/L-66 g/L，5名患者均意识清楚，贫血貌，精神差，部分皮肤可见瘀斑瘀点。
1.2治疗 临床上出现膀胱出血，治疗方案大致可归纳为以下3大类：留置F22三腔气囊导尿管保守持续膀胱冲洗治疗；床边尿道黏膜表面麻醉下行膀胱血块冲洗、抽吸治疗；各种手术方法治疗。一般情况下通常选用膀胱冲洗，当膀胱血块体积大于患者最大膀胱容量的1/3, 或膀胱血块体积小于患者最大膀胱容量的1/3, 但原发出血性疾病仍有活动, 需进一步手术处理, 或合并存在膀胱破裂可能的患者, 或各种保守治疗方法失败者则选择手术方法治疗。[1]而血液肿瘤患者考虑血小板低，首先选择保守冲洗治疗。我科5名患者在骨髓抑制后的治疗主要有低流量氧气吸入，床旁心电监护，静脉输入卡络磺钠或氨甲环酸及抗菌药物。3名患者在出现肉眼血尿后，遵医嘱安置尿管，行生理盐水膀胱冲洗。1名患者出现排尿困难，遵医嘱安置尿管，引流出鲜红色尿液及血凝块后给予膀胱冲洗。因尿管持续堵管又更换型号更大的三腔尿管进行冲洗。1名患者出现腹胀后叩诊膀胱呈鼓音，床旁彩超示膀胱内异常回声团，考虑血凝块后立即给予膀胱冲洗。
1.3转归 1名患者血肿由8.3cm*5.2cm增大至11cm*9.7cm，家属拒绝行手术及进一步治疗，自动出院。4名患者治疗后血肿逐渐减小消失，膀胱未再出血，拔出尿管后排尿正常，好转出院。
2 分析讨论
通过对该5个病员的治疗护理，总结如下
2.1首先对其中1名治疗后未见好转患者进行分析：该患者为71岁男性。其诊断为急性髓系白血病M2。因确诊急性髓系白血病1+年，恶心呕吐伴乏力3天入院，化疗后疾病复发，拒绝本病检查及治疗。病员先天性听力及语言障碍，日常通过写字板沟通。通过分析病员治疗经过，该病员血肿持续增大不能控制的原因为：1.病员沟通障碍，未及时表达其腹胀不适及排尿困难，护士查房时发现下腹部膨隆，查体及给予床旁彩超后处理。2家属配合度差，拒绝安置尿管，多次解释后才表示同意，耽误治疗时间。3发现血肿时用双腔尿管冲洗效果不佳至血肿增大。4前列腺增生使尿管安置困难，增加出血风险及耽误治疗时间。5用三腔尿管冲洗时，血肿已有8.3cm*5.2cm，血凝块较多，导致反复堵管，引流不畅，给予注射器冲管及重新更换尿管等处理效果不佳，血凝块增大速度较快。最后病员出血血肿持续增大无法控制，病员因血小板极低，手术风险大，家属拒绝输注血小板及手术治疗，拒绝转上级医院治疗。最终放弃一切抢救措施办理出院。
2.2护理措施：通过对5例病员的分析总结，将护理措施总结如下：
2.2.1严密观察 血小板低的患者要密切观察患者尿量、颜色及有无腹胀不适，出现膀胱出血征象如尿液颜色异常、血块堵塞尿道出现排尿困难、尿潴留时及时发现及早处理。
2.2.2及时处理 一旦发现病员有肉眼血尿或有排尿困难及腹胀不适等情况，立即通知医生并给予尿隐血试验和彩超检查，确定病员有无膀胱出血，一旦确定膀胱出血及时给予冲洗。
因病员血小板低，止血困难，若不及时处理，其后期治疗难度极大，故早发现和早处理是治疗的关键之处。
2.2.3尿管选择 安置尿管前充分评估患者出血量及血块大小，若血块较大则提前选用型号稍大的尿管。因尿管堵管或尿管型号选择不合适等问题反复更换尿管可能导致原出血加重或其他部位损伤出血。
2.2.4充分润滑 安置尿管应做好充分评估及准备，由经验丰富的操作者进行安置，提前取得患者配合，男性前列腺增生患者用丁卡因胶浆进行预处理，可对尿道进行有效润滑，有效麻醉尿道黏膜以及肌肉，降低导管插入对尿道黏膜的刺激程度，且提高导尿成功率。[2]
2.2.5 调节引流速度 原则上引流液颜色越深，冲洗速度越快；根据引流液颜色动态调节冲洗速度及引流速度。但要注意的是若病员是膀胱血肿堵塞尿道，腹胀。则给予安置尿管后放尿速度缓慢，第一次放尿不可超过1000ml，以免膀胱出血加重，且病员行膀胱冲洗应尽量保持冲洗液流速与引流速度一致，避免膀胱压力骤降。
2.2.6预防感染 做好基础护理，严格无菌操作，引流袋低于膀胱高度，并且避免挤压，及时倾倒防止反流，减少尿路感染的发生。
2.2.7记录出入量 准确记录冲洗量和引流量，计算及评估患者尿量。若引流量少于冲洗量应立即停止冲洗，查找原因，排除堵管。
2.2.8及时评估 根据引流液颜色、性质、血凝块的多少、冲洗过程中患者的反应及超声检查结果，判断出血情况及膀胱血块大小，动态调节冲洗液流速；随时评估病员引流管是否通畅，及引流不畅的原因，采取相应措施：如观察有无导管扭曲折叠，挤压尿管，改变体位，采用注射器脉冲式加压冲洗，调整尿管位置必要时更换尿管；若动态监测结果提示膀胱血块体积大于患者最大膀胱容量的1/3，或膀胱血块体积小于患者最大膀胱容量的1/3，但原发出血性疾病仍有活动，或合并存在膀胱破裂可能的患者，或各种保守治疗方法失败者可静脉输注血小板改善凝血功能后进一步手术处理。[3]
2.2.9体位 根据病员病情可协助病员变化体位，采取左右侧卧位交替能提高膀胱冲洗的效果。[4]
2.2.10并发症
膀胱痉挛：由于膀胱内形成的血肿逐渐增大，且冲洗液的温度过低持续对膀胱造成刺激等原因，病员可出现膀胱痉挛的症状。具体表现为：尿道及耻骨上区阵发痉挛性疼痛，盆腔及下肢肌肉出现痉挛，部分患者尿道口周围有尿液或血液渗出，冲洗液的血色加深或冲洗液顺冲洗管道逆流。患者表情痛苦，大汗淋漓，甚至患者的心率增快，血压升高，呼吸急促。[5]此时让病人做深呼吸，屏气呼吸放松，同时检查引流管是否通畅，冲洗液加温至35-37摄氏度，近体温膀胱冲洗液可以有效减少出血量及出血时间,减少膀胱痉挛的发生,缩短痉挛时间。[6]同时对受伤的尿道及膀胱黏膜有促进炎症消散、减轻局部水肿及疼痛的作用, 使患者感到舒适。必要时遵医嘱使用镇痛解痉药如肌肉注射山莨菪碱(654—2)10 mg或阿托品0.5mg等。我科5名患者中2名患者出现膀胱痉挛的表现，给予冲洗液加温及肌肉注射山莨菪碱处理后，均好转。
感染：血液肿瘤病员本身的抵抗力低，且长期留置尿管，感染的风险很大。表现为尿道烧灼感，膀胱区压痛等，尿培养细菌阳性。所以要做好基础护理，严格无菌操作，使引流袋低于膀胱高度，并且避免挤压，及时倾倒防止反流，减少尿路感染的发生。
2.2.11康复护理 病员引流液颜色清亮，无血凝块，彩超提示膀胱内无血块后遵医嘱停止膀胱冲洗，每隔2小时将尿管夹闭，进行膀胱功能锻炼，并观察病员尿液颜色、性质及量，无异常后及早遵医嘱拔除尿管，拔管时动作轻柔，避免损伤粘膜，并注意观察病员尿管拔出后的排尿情况。给予宣教，避免尿路感染及出血的再次发生。
3总结：因血液肿瘤患者低谷期血小板低，易膀胱出血，本身的出血风险给治疗及护理带来难度，因此对该类患者因加强观察及宣教，若发现出血及时给予判断及处理，避免发现不及时及血肿持续增大，及时了解出血的来源、性质及严重程度，根据患者情况选择治疗方式，总的来说，在处理血液肿瘤患者合并膀胱出血时，要做到早预防，早发现，早治疗；只要医护人员做到严密观察，动态评估，及时处理，才能提高护理质量，达到治疗效果，减轻病员痛苦。
[1]张小平.膀胱血块的成因及治疗进展[J].当代医学,2019,25(05):182-184.
[2]乔宏彬,黄玲.盐酸丁卡因胶浆在前列腺增生尿潴留患者导尿中的应用及护理[J].中国社区医师,2020,36(20):162-163,165. DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2020.20.090.
[3] 那彦群,郭震华,等.实用泌尿外科学[M].北京:人民出版社, 2009:314-316.
[4]孙亚超.体位改变对膀胱冲洗效果的影响[J].护理实践与研究,2011,8(24):103-104.
[5]杨继宏,李桓.膀胱痉挛的原因与治疗[J].河北医科大学学报,2015,36(5):605-608. DOI:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.05.038.
[6]刘霞,张娜,刘娟娟.不同温度膀胱冲洗液对经尿道前列腺电切术后患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2019,25(10):117-118.