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基层诊所诊治小儿腹痛的点滴体会

发表时间：2020/12/21 来源：《医师在线》2020年8月16期作者：陈志兵

[导读] 基层诊所诊治小儿腹痛的点滴体会

陈志兵
（邗江陈志兵诊所；江苏扬州225000）
　　摘要：腹痛是患者就诊的最常见症状之一，多数是由消化系统疾病引起，少数是消化系统以外疾病及全身性疾病的伴随症状。小儿腹痛有病情变化快、小儿因年龄小不能准确陈述病情、有些小孩因恐惧不配合医生的查体及因脏器未发育成熟至临床表现不太典型等特点，医生诊治难度大。现将我在基层诊所诊治小儿腹痛的体会介绍如下:
　　关键词：小儿腹痛；基层诊所；临床分析
　　1、临床资料
　　1.1一般资料
　　2006年1月-2020年6月诊治的103例腹痛患儿，其中男59例，女44例，年龄2月-12岁，平均年龄4岁。
　　1.2 常见病因
　　1.2.1 肠系膜淋巴结炎：急性肠系膜淋巴结炎多见于7岁以下小儿，多属病毒感染，常在急性上呼吸道感染病程中并发或并发于肠道感染之后，腹痛可在腹部任何部位，但以右下腹多见，多为持续性痛[1.2]，压痛部位不固定，少有反跳痛及肌紧张，扪不及异常包块。
　　1.2.2 肠痉挛：一般由于受凉、暴食、大量吃冷饮、婴儿喂奶过量等原因引起肠壁肌肉强烈收缩所致，现有研究认为部分婴儿发病与牛乳过敏相关[3]。
　　1.2.3 急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食或感染幽门螺杆菌引起中上腹疼痛伴有恶心、呕吐、食欲减退、嗳气或腹泻等，亦可有发热。查体有上腹部或脐周压痛，多无肌紧张，更无反跳痛。
　　1.2.4、肠胀气：常见于消化系统尚未发育成熟的婴儿期。腹痛主要表现为突然大声啼哭，腹部膨胀，两只小手紧握，两腿间及腹部蜷曲，这种因胀气而致的腹痛常在排气后可得到缓解。
　　1.2.5、肠套叠：急性肠套叠多见于肥胖健壮的2岁以内婴幼儿。常突然发病，易致腹部阵发性绞痛；腹痛突发突止，无法表达的婴儿则出现阵发性哭闹，发作间隙期表现正常或安静入睡；常有呕吐，初期患儿可能排出少量正常粪便，后期粪便表面有血迹，随之因肠缺血坏死而排出暗红色血块或果酱样大便；有时腹部扪及腊肠样包块。
　　1.2.6 急性阑尾炎：多数开始是脐周持续性隐痛伴阵发性加剧，少数起病即为右下腹痛。患儿多伴恶心、呕吐或腹泻等胃肠道症状，均有发热，精神差，重要体征是右下腹固定压痛。婴幼儿临床表现不典型，加上器官比较娇嫩，所以发病时情况会更加严重，易发生穿孔、弥漫性腹膜炎等严重并发症。
　　1.2.7便秘：由于患儿平时少吃蔬菜及饮水少，致使便秘，肠蠕动过多引起腹痛，排便后腹痛即消失。
　　1.2.8 腹股沟疝：小儿以腹股沟斜疝多见，当小儿站立或用力排便时在腹股沟内侧出现一肿物，或仅表现一侧阴囊增大，若肿块不能回纳，就会出现腹痛、腹胀和呕吐，时间长了，肿块表面发烫，压痛明显。
　　1.2.9腹型过敏性紫癜：过敏性紫癜患儿，除皮肤瘀点外，有50%～70%的会出现以剧烈腹痛为主的胃肠道症状[4.5]，极易被误诊为外科急腹症。
　　1.2.10肠道寄生虫感染：多由于小儿不良的饮食卫生习惯所致。患儿常有脐周疼痛，面黄肌瘦，腹痛不定时，常可自行缓解。
　　　2.方法和结果
　　接诊后经详细询问病史及体格检查，部分结合上级医院的辅助检查，综合考虑后诊治情况如下:
　　2.1肠系膜淋巴结炎42例，肠痉挛29例。常规治疗是用颠茄合剂等解痉止痛药口服或静脉滴注抗生素消炎，但有起效慢、止痛作用维持时间短、易复发、增加了抗生素使用率和输液率等缺点。
　　2.1.1本所使用方法：复方丁香开胃贴(湛江寸草制药有限公司生产）外贴神阙穴，每贴8小时，一日1贴，连用3日为一疗程，并嘱患者忌生、冷、辛、辣，避免受凉。
　　2.1.2 用该方法的理论依据：中医认为，该病症在肝、脾、胃，是过食生冷，损伤脾胃阳气，寒邪内生，寒性凝滞，不通则痛。复方丁香开胃贴是中药外敷剂，主要成分有丁香、苍术、白术、豆蔻、砂仁、木香、冰片等，性微温，功效为健脾开胃，燥湿和中，理气止痛。丁香理气降逆，温中止痛，补肾助阳；木香行气、和胃止痛，行胃肠之治到三焦之雍；冰片，清热止痛；三者共为君药，止脘腹痛和消腹胀。苍术为臣，化湿浊、燥脾湿、祛风散寒，有效缓解胃脘胀痛。白术为佐，补脾益胃，燥湿和中。

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豆蔻与砂仁为使，行气温中，消胀止呕。现代药理实验证实，丁香有保肝利胆、抗菌消炎作用[6]，苍术能抗溃疡、促进胃肠蠕动、抗菌消炎作用[7]，白术能促进胃排空和小肠推进作用[8]，木香能对抗胃肠道平滑肌的痉挛、促进内源性胃动素产生，加速胃排空；冰片具有止痛、抗菌消炎作用[9]。神阙穴即肚脐，归属任脉。任脉分布在胸腹部正中，与足三阴经和冲脉等交会，有总任和调节诸阴经的作用，足三阴经分属肝、脾、肾。<<甲乙经>>曰:“肠中常鸣，时上冲心，灸脐中”[10]。
　　2.1.3 该方法疗效判定标准：显效:20min腹痛消失或哭闹停止(婴儿)，3d内腹痛持续时间<2h；有效:1h内腹痛消失，3d内腹痛持续时间<3h；无效:1h内腹痛未消失或3d内腹痛持续时间>3h。
　　2.1.4 本所使用该药效果：显效47例(66%)，有效21例（30%），无效3例(4%)，总有效率96%。显然止痛效果明显，同时还有使用方便、价廉、小儿依从性高等优势。
　　2.2 肠胀气6例，便秘3例，嘱家长注意小儿喂养方式、保暖，必要时给小儿腹部按摩、热敷促进胃肠蠕动和通便等措施，患儿排便、排气后，腹痛很快缓解。
　　2.3急性胃肠炎8例，予抗炎和维护水、电解质、酸碱平衡等治疗1-3天后，患儿康复。
　　2.4肠道寄生虫感染1例，予肠虫清，2粒，每晚1次，连用2天，之后原腹痛症状未出现。
　　2.5急性阑尾炎5例，腹股沟疝4例，肠套叠2例，腹型过敏性紫癜 1例，诊断未明2例，即转上级医院相对应的科室治疗，一月后随访，全部痊愈出院。
　　3. 讨论和体会
　　个体医生经常接诊因腹痛来就诊的患儿，普遍存在两种现象：1.易误、漏诊。原因：腹痛病因众多、病情变化快，患儿脏器娇嫩、病情陈述不清、查体不配合，医生可能问病史不全、查体不细、抓不住重点、存在主观片面性、未综合分析，医生不了解有关疾病的特点、未掌握疾病的鉴别要点、对某些疾病不典型症状和少见疾病未充分认识，诊所缺乏辅助检查手段及有些医生考虑经济利益不能及时转诊等等。2.有些小儿腹痛反复发作，常规治疗疗效不佳，主要原因是治疗手段单一。
　　我所接诊了103例腹痛患儿，未发生1例因本诊所的原因延误病情的，同时对慢性、易复发的腹痛也取得了较好的效果。我体会有3点心得：1.医生要加强自身业务能力的提升，不光熟悉疾病的典型临床表现，还要了解疾病近来出现的非典型表现，不断增强体格检查等基本技能训练，掌握相关疾病的鉴别要点。临诊时全面、细致询问病史，紧抓重点症状，循序进行，仔细体格检查，综合分析病情；治疗过程中，医生要勤观察、勤思考，有新的事实，果断改变原来的结论。2.医生要充分理解中央政府提出的分级医疗制度精神，立足实际，及时转会诊。3.对一些慢性、易复发疾病要充分运用多种医疗手段，特别是我国传统医学的手段，使老百姓能得到低廉、高效、及时的医疗服务。
　　　参考文献：
　　[1]胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学第7版.北京:人民卫生出版社，2002,1168.
　　[2]杨锡强,易著文.儿科学.北京:人民卫生出版社，2003,305.
　　[3]陈洁.食物过敏性胃肠病.中国实用儿科杂志,2011,8(8）:561.
　　[4]吴天慧,李志辉,段翠蓉,等.3482例小儿过敏性紫癜流行病学分析[J].实用预防医学,2014,219（8）: 978-980.
　　[5]王卫平，孙锟，常立文. 儿科学第9版.北京:人民卫生出版社，2018，162.
　　[6]卢丹，李平安.丁香属植物的化学成分和药理作用研究进展.长春中医学院学报，2001，17（4）：58.
　　[7]李曼玲，范莉，冯伟红，等.苍术的化学药理研究进展.中国中医药信息杂志，2002，11(4）：79.
　　[8]殷静先.白术的药理研究. 李时珍国医国药，2000，11(6）：527.
　　[9]吴寿荣，程刚，冯岩.冰片药理作用的研究进展.中草药，2001，32(12）：1143.
　　[10]张家维. 针灸学基础. 广州: 广东教育出版社.1994，83-86,340-342.
　　