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　　腹腔镜直肠癌根治术的研究进展

发表时间：2020/12/21 来源：《医师在线》2020年8月16期作者：王昌波伍朝德

[导读] 腹腔镜直肠癌根治术的研究进展

王昌波伍朝德
（玉林市第一人民医院；广西玉林537000）
【摘要】直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率与病死率逐年上升，随着经济的发展，其发病趋势逐渐呈现年轻化的特点。目前，以手术治疗为主的综合治疗方案是直肠癌的主要治疗方法，近年来，随着腹腔镜设备的不断更新，外科医生手术技巧的提升和手术方法的改进，腹腔镜手术开始广泛应用于直肠癌的外科治疗，本文就腹腔镜直肠癌根治术的手术方式进行综述。
　　结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率位居我国恶性肿瘤第3位，仅次于胃癌和肺癌1。近年来，随着我国经济的迅速发展，人们的生活水平不断提高和饮食习惯的改变，直肠癌的发病率和病死率呈上升趋势2,3。随着微创治疗理念的发展和手术技术的提高，腹腔镜手术逐渐进入外科医生的视野，取得了患者与外科医生的青睐；1991年，美国Jacobs教授等首次完成了腹腔镜结肠手术，为腹腔镜技术在结直肠外科的运用打下了基础，随着技术的发展，腹腔镜直肠癌根治术的疗效与安全性逐渐被大众认可，但其在中、低直肠的应用仍有许多难以克服的困难，目前腹腔镜手术在直肠癌的治疗上呈现多样化的趋势4。本文就腹腔镜直肠癌手术术式的研究进展进行综述如下。
1   直肠癌根治术
　　直肠癌的主要治疗方式为手术治疗，切除包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或者部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜，Miles等在1908年首次介绍直肠癌治疗基本原则为Miles术式，该手术一直是低位直肠癌标准术式，但因其难以做到保留肛门，还需在腹壁造口，使得Miles术式对患者生理、心理都带来极大负担5；而Dixon术式、经肛门根治性局部切除手术、Bacon术式、Parks术式等可以在保证肿瘤根治的前提下有效保留肛门，在一定情况下受到患者的欢迎。由于大部分直肠癌患者的癌细胞入侵到直肠系膜中，导致直肠癌的复发率居高不下，因此提出了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)理念，也就是完整切除直肠与系膜，保证切除标本的边缘为阴性，该术式的目的在于将肿瘤原发病灶及播散病灶整块切除，TME术后直肠癌复发率仅为2%~7%6。在二十世纪九十年代，开腹手术是直肠癌根治术的主要手术方式，其术出血量大、创面大、术后并发症率发生率高、术后生活质量不高。随着腹腔镜技术的出现，传统开腹直肠癌根治术逐渐被腹腔镜直肠癌根治术所取代。
2   腹腔镜直肠癌根治术
　　腹腔镜可以顺利到达小骨盆，放大视野，解剖层次更为清晰，有利于盆腔自主神经的保护，减少术后尿潴留和性功能障碍等并发症。我国学者徐辉等7将110例直肠癌患者分成腹腔镜组76例，开腹组34例，对比观察两组的术中失血量，术后肠鸣音恢复时间，术后排气排便时间，术后并发症等。研究表明腹腔镜组的术中出血量少于开腹组（P<0.05）；两组的手术时间无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组术后胃肠道功能的恢复优于开腹组；所有患者无中转开腹，并发症发生率远低于开腹组。腹腔镜直肠癌根治术具有很好的可行性与安全性，能减轻患者的创伤，促进胃肠动力恢复，有利于维持血清胃动素和胃泌素的平衡，减少并发症的发生。
3 减孔腹腔镜直肠癌根治术
　　随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术越来越多的被应用于直肠癌的治疗，有关文献认为腹腔镜直肠癌手术能在保证肿瘤根治的同时其术后短期疗效优于开腹手术且安全、可行8。因此，不断探索最大程度微创将成为目前以及未来的主流发展方向，而微创理念衡量手术效果的标准不仅要求损伤小、康复快，更提倡术后机体功能的保留和恢复；再加上患者对美的无限追求，为了获得更佳的美容效果，减孔腹腔镜手术也就成为了一大研究热点，目前研究最多的主要是2孔腹腔镜手术。有学者9.10在脐旁置入多通道 PORT（SILSTM PORT，20 mm）为腹腔镜观察孔和术者左手辅助操作孔；右下腹麦氏点置入trocar作为主操作孔（10 mm）来实施手术。也有学者16,17选择脐部纵切口再增加1个右下腹穿刺孔（12 mm）置入常规腹腔镜器械实施2孔腹腔镜直肠癌手术，增加的1个右下腹穿刺孔便于切割闭合器在盆腔中垂直离断直肠，增加了吻合的安全性。张庆彤等11的研究表明，减孔腹腔镜组与多孔腹腔镜组相比是有明显优势的，减孔腹腔镜组的手术时间与多孔腹腔镜组比较无明显差异（P>0.05），而短期疗效优于多孔腹腔镜组；肿瘤根治性方面，如标本完整性、近切缘距离、远切缘距离、环周切缘阳性率、远端切缘阳性率等方面无统计学意义（P值均>0.05）；3年无病存活率、3年总存活率方面不劣于多孔腹腔镜组。而宋海良等12的研究表明，减孔腹腔镜组除了手术时间长于多孔腹腔镜组外，其疗效与安全性也得到了肯定。
4   单孔腹腔镜直肠癌根治术
　　近年来，医学在飞速的进步，微创理念在不断的发展，人们对术后生活质量也提出了更高的要求，如何进一步减轻腹腔镜直肠癌手术带来的创伤和影响也就成为了外科医生急需解决的问题。单孔腹腔镜手术应运而生，经脐单孔腹腔镜手术( transumbilical laparoendoscopic single site surgery)可以通过胚胎时期自然孔道---脐进行手术操作，既达到了手术瘢痕的隐蔽，又可以避免经胃、阴道或直肠穿刺可能造成的污染等问题，可以充分满足患者美容以及术后更高生活质量的要求。苏洋等13于2010年1月年2011年3月，对患有直肠肿瘤的患者施行单孔腹腔镜直肠前切除术9例。手术采用脐部约3 cm切口，在腹壁深部腱膜组织上穿刺放置 3 枚穿刺套管，直径分别为 5 mm、10 mm和 12 mm，分别放置腹腔镜和两支操作钳，完全利用脐部单一通道完成全部手术游离及吻合操作。切除病灶经脐部切口或肛门取出。8 例顺利完成单孔腹腔镜直肠前切除术，1 例在离断低位肠管时增加了一处 12 mm 穿刺切口以便放置切割闭合器，可见该技术在中、低位直肠癌的应用仍然有困难。平均手术操作时间 202 min，术后无出血、吻合口漏和肠梗阻等并发症发生，手术切口无感染、裂口、疝等出现。苏洋等认为当手术由一名经验丰富的外科医生进行，通过细致的操作，单孔腹腔镜直肠前切除术是可行的，并且具有良好的微创与美容效果。黄海波等14的研究也证实了经脐单孔腹腔镜直肠癌根治术是安全的，可靠的，且疗效显着。我国学者黄进堂等15选择了60例直肠癌患者将其随机分为单孔腹腔镜组（30例）和多孔腹腔镜组（30例），两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、清扫阳性淋巴结个数、近切缘距肿瘤上缘距离、远切缘距肿瘤下缘距离、环周切缘阳性率、术中副损伤、术后并发症方面差异无统计学意义（P值均>0.05）；而术后恢复、术后疼痛以及美容效果等方面单孔腹腔镜组更具有优越性，能够最大限度地减轻手术带来的创伤，值得在临床中推广运用。相对于传统多孔腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术对适应证的选择更为严格，目前主要适用于直肠中上段癌，肿瘤大小≤6 cm，评估能经脐部切口取出的患者16。单孔腹腔镜手术由于手术难度比较大，学习曲线也比较长，实施单孔腹腔镜手术还需克服线性视野、器械相互干扰等困难，目前尚无法完全取代常规腹腔镜手术，随着科学技术的进步，器械设备的改进，操作技术的成熟，单孔腹腔镜手术在未来结直肠领域必能占据一席之地17。

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5 结语
　　随着腹腔镜设备和技术的不断创新和发展以及外科医师腹腔镜手术经验的不断积累，减孔、单孔腹腔镜手术以及TaTME手术一定会越来越成熟，同时通过加强对外科医生的严格培训以及腹腔镜设备的不断换代更新，腹腔镜手术一定能更好的应用于直肠癌的治疗，使更多的患者获益18。目前减孔腹腔镜手术一般被视为多孔腹腔镜手术与单孔腹腔镜手术之间的过渡，且更适合现代临床广泛开展19。但是减孔腹腔镜技术仍尚未完全成熟，开展单位不多，样本积累不足，仍处于摸索阶段。单孔腹腔镜直肠癌手术的发展相对缓慢，还存在一定的技术瓶颈，主要是由于单孔腹腔镜直肠癌手术中存在术野受限、操作空间小、很难形成操作三角、器械间互相干扰等局限性。TaTME融合了单孔腹腔镜手术、TME、经自然腔道内镜手术、经肛门微创手术等技术及理念，具有微创、美容及恢复快的巨大优势20，若经过长期随访和大宗的多中心随机对照研究且有充分循证医学证据作为支撑，将很有可能成为中、低位直肠癌手术的主要术式之一。近年来，虽然有部分文献已经证实了减孔、单孔腹腔镜手术以及TaTME的安全性和可行性，与多孔腹腔镜手术相比，具有创伤小，失血量少，恢复快、并发症少、住院时间短以及美容效果好等优点，但是目前减孔、单孔腹腔镜手术以及TaTME尚未发展完善，还存在许多改进和优化的空间，尚不适合在临床广泛的应用21-23。因此，未来一段很长的时间内一定会是减孔、单孔腹腔镜手术以及TaTME齐头并进、共同发展的局面，尤其是TaTME必将成为一大研究热点。
　　
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