孙志艳
（连云港市海州区新南社区卫生服务中心；江苏连云港222000）
【摘要】我国慢性病管理起步较晚，但在20世纪80年代部分地区逐步开展，社区医疗服务持续便捷，成为慢性病管理的理想平台。慢性病管理模式实施以来，基于医联体的慢性病管理模式得到了专家的高度认可，标志着全科医生诊疗规范化、专家与全科医生合作化，提高了基层慢性病防治效果。本次研究就社区慢性病管理中医联体的现状，开展展望，以此开展本次综述。
【关键词】医联体；社区；慢性病管理；管理现状；展望
慢性病作为一种终身性疾病，是影响21世纪社会经济发展的重大公共卫生问题。截止到2013年，全国慢性病患病率达24.5% ，慢性病死亡占人口死亡总数的86.6%，说明慢性病管理已成为初级卫生保健的一项重要任务[1]。传统的社区慢性病管理是根据慢性病的特点与要求，开展慢性病防治的工作流程。
1.医联体在社区慢性病管理中的现状
1.1医联体在社区慢性病管理中的基本方式
1.1.1金字塔式的慢病管理
传统的慢性病管理以社区为基础，基层全科医生为慢性病患者及其家属提供基本服务、随访和健康教育。但是，全科医生的专业技能薄弱，患者在医院治疗后不能转移回社区，也不能得到适当的持续护理和良好的延续管理。医联体打破传统的以社区为单位的慢性病管理模式，建立以区县行政区为单位的管理模式，同时采用区域管理模式，整合和优化区域现有医疗资源，最终形成总部，分区与社区三级管理相结合，通过更好的管理促进医疗服务质量的提高。
1.1.2建设患者信息共享服务平台
在传统的社区慢性病管理中，患者信息以纸质健康档案的形式保存，但由于人力和物力的限制，收集的数据不完整，难以保证资料的完整性[2]。同时，由于信息不能与三级医院共享，不利于患者的系统治疗。医联体慢性病管理是以计算机数据库的形式存储患者的相关信息，将患者的所有数据直接记录到个人文件中，并将文件保存在数据库中，利用互联网可实现患者数据的内部实时共享，直接提高医生诊断的准确性，并利用网络平台使医联体共享患者和咨询材料的信息，使医生对患者的病情转诊更加全面、方便患者就医[3]。
1.1.3建设双向转诊绿色通道
对于传统慢性病的双向转诊管理并不顺畅，如“没有统一的转诊标准”等。医联体优化慢性病双向转诊管理的难点，建立更人性化的绿色双向转诊渠道，避免双向转诊不畅的问题，确保慢性病患者得到及时有效的治疗[4]。
1.1.4远程医疗服务
发展远程医疗服务是指上级领导单位与基层、远程和社区医疗机构之间通过远程会诊、远程查房等方式建立远程医疗服务网络，通过提供远程医疗服务，所有基层单位和边远地区都可以享受到专业的医疗信息和医疗服务，为社区患者提供优质的医疗服务，帮助社区全科医生提高临床技能。
1.1.5下级社区技术支持
为提高社区全科医生的诊治水平，医联体将为社区全科医生提供技术指导，由医联体牵头，如开办人员培训，为社区卫生服务中心培训医务人员，让各社区医院的全科医生参加不同层次的高层次培训。此外，上级医院将定期派专家到社区卫生服务中心查房、访视和咨询，使社区患者能够享受到三级医院的医疗服务，使社区工作下的专家工作逐步规范化、制度化，让患者在社区服务站享受专业医疗服务。
1.2医联体在社区慢性病管理中的主要问题
1.2.1 体制松散
在我国现行医疗服务体制的影响下，大多数医疗机构和财政补贴处于相对独立的状态，这使得医联体制度相对松散。因此，医联体的定位缺乏准确性，人员配置和利益分配缺乏明确标准，各级医疗机构资源整合和信息共享不足，严重阻碍了医联体社区管理层级的提升。
1.2.2社区医疗条件限制慢性病双向转诊
基层医疗机构的医疗条件，社区医疗条件限制了慢性病的双向转诊，部分慢性病患者无法在社区获得某些药品，给患者尤其是老年患者带来了极大的不便，社区医院不能充分保障慢性病患者的正常用药，直接降低了患者的转诊率。社区缺乏治疗慢性疾病的药物是患者拒绝转介的主要原因，此外，社区条件不能满足患者的基本需求，如社区床位不足，直接增加了慢性病双向转诊的困难。
1.2.3医保制度阻碍社区就诊率的提升
在我国现行医疗保险制度的影响下，各级医院的医疗费用报销率与起点差距明显，导致社区医院的医疗费用报销项目较少，患者不愿意选择社区医疗。
1.2.4患者与医务人员间缺乏充分的信任
尽管政府努力在社区推广急救治疗模式，但患者对初级保健水平的不信任导致社区急救治疗意愿较低，患者与医务人员之间缺乏有效的沟通和理解，患者对社区医院的条件和医务人员能力缺乏足够的信任，直接降低了社区医院首诊率。
2.医联体在社区慢性病管理中的展望
2.1精确定位各级医院的功能
针对高风险和疑难疾病的治疗，为基层医院提供有针对性的技术支持，大多数慢性病在社区医院诊断和治疗。因此，应充分结合社区医院的现状，加强与专科医院的联系，提高社区医院的诊疗能力，强化社区医院的功能。
2.2完善资源配置，促进双向转诊
充分结合社区医院的实际情况，使社区医院的医疗资源得到进一步完善。针对部分药物缺乏情况，需要完善社区基本药物目录，扩容慢性病治疗药物，并且尽可能降低患者开销，实现并且促进双向转诊。
2.3健全监督评估体系
充分发挥高级专业医院的作用，促进社区医院发展。构建更加完善的监督考核体系，对各级医院的工作进行考核，提高医务人员的工作积极性，保证医学诊疗工作的有序运作。
2.4加强基层医疗队伍建设
加强社区全科医生的专业技术培训，提高全科医生的福利待遇，逐步实现全科医生的指导、诊断、治疗、康复和转诊，促进基层医疗卫生队伍在慢性病管理中的作用。
2.5完善医疗保险制度
政府应根据实际情况完善医疗保险制度，突破传统医疗保险制度的局限，加强医疗保险报销政策的合理性，提高基层医院报销率，适当降低专科医院报销比例，合理引导患者观念。
2.6 加强对社区医院的宣传
提高患者对社区医院的认识，联合街道办事处，社区居委会一起举办健康咨询和健康讲座，宣传老年人免费体检的惠民政策，发送相关宣传单，使患者正确认识社区医院。通过有效的沟通，增强患者对社区医院的了解与信任度。
3.结论
综上所述，为了全面提高慢性病患者的医疗资源利用率和医疗效率与质量，必须将医联体科学地应用于社区慢性病管理，不仅要考虑患病程度和治疗条件，还要考虑社区与高等医院之间的信息共享与合作，使社区医院与高级医院之间的资源共享，政府应加大对医疗协会的支持力度，引导患者合理就医，增强居民医疗的合理性，提高医疗一体化程度。
参考文献：
[1]周雅,赵梅,宇寰, 等.医联体在社区慢性病管理中的现状及展望[J].中国医院,2019,23(4):25-27.
[2]胡文爽,张柠,封国生.医联体平台下慢性病患者对社区医疗服务的评价及其对就诊机构选择的影响研究[J].中国全科医学,2020,23(16):1982-1988.
[3]吴鸣,熊希璐,吴菁, 等.社区慢性病管理模式在分化型甲状腺癌患者术后的应用研究[J].中国初级卫生保健,2020,34(3):52-54,58.
[4]王丽杰.医联体在社区慢性病管理中的现状及展望[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(31):23,33.