代志毅 李雨峰 储怀祝 李瑜琳
（青海省人民医院；青海西宁810000）
摘要:目的：研究西宁地区CO2气腹对腹腔镜胆囊切除术患者肾功能的影响。
方法:选择2017年7月-2018年1月60例长期生活在西宁地区拟行手术治疗的胆囊结石并胆囊炎患者，随机数表法将患者分成腔镜组(LC组)及开腹组(OC组)各30例，分别留取LC组及OC组患者术前、术后不同时间点（术前、术后2h、术后24h、术后48h）血液及尿液标本,检测血尿素氮（BUN）、血肌酐（BCR)、胱抑素-C（Cys-C）、血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL），尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白(β2-MG)。结果：所有手术均顺利完成，两组手术时间相比较无统计学差异（P>0.05）,两组患者术后均未出现急性肾功能损伤病例。OC组与LC组BUN、BCR、NAG、β2-MG等指标未发生明显变化，组内无差异，术后2h、术后24h、术后48h与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。术前OC组与LC组Cys-C、血NGAL组间相比无统计学差异（P>0.05），LC组与OC组Cys-C、血NGAL术后2h值均发生明显变化，术后2h、术后24hCys-C、血NGAL有明显升高，术后2h、术后24h与术前相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后2h，LC组与OC组组间相比LC组Cys-C、血NGAL升高相对OC组更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。术后48h，LC组及OC组Cys-C、血NGAL恢复正常，术后48h与术前相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论：西宁地区CO2气腹腹腔镜手术安全可行，在手术时间低于90分钟、气腹压力值12mmHg对手术患者肾功能产生轻微影响，术后48h恢复正常,血NGAL、Cys-C可作为检测早期肾功能变化检测的敏感性生物学标志物。
[关键词]：腹腔镜 肾功能 二氧化碳气腹
腹腔镜手术以其损伤小、术后恢复快、住院周期短、伤口感染发生率低，以及围手术期并发症发病率低等优点[1]，临床广泛开展，CO2气腹对人体的影响也越来越受到重视，西宁地区平均海拔2200m，CO2气腹对生活在这一区域的人肾功能的影响如何，尚无相关文献报道，本研究就西宁地区CO2气腹对腹腔镜胆囊切除术患者肾功能的影响分析如下。
1.资料与方法
1.1研究对象
选择2017年7月至2018年1月60例长期生活在西宁地区拟在青海省人民医院行手术治疗的胆囊结石并胆囊炎患者，所有患者术前均已确诊，术前测得肾功能均在正常范围内，排除①肾功能不全者；②术前或研究期间使用过肾毒性药物、口服ACEI/ARB类药物者；③术前生命体征不稳定者；④年龄＜18岁及＞60岁；⑤怀孕；随机数表法将患者分成腔镜组及开腹组，其中腔镜组男14例，女16例，基本年龄43.5± 9.9岁，开腹组男12例，女18例，基本年龄43.9±10.9岁。腹腔镜组患者气腹压力值均维持在12mmHg，气腹压升高速率均相同，手术时间两组均维持在60分钟到90分钟之间，两组患者一般资料相比无明显差异，见表1。
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1.2 麻醉及手术操作
术前10小时禁饮禁食，两组患者手术麻醉方式均为全身麻醉插管，两组手术均由同一组手术医师完成，腹腔镜组常规手术消毒后，取脐上弧形切口1cm，建立CO2气腹，气腹压力维持在12mmHg。分别在剑突下及右侧肋缘下分别留置1cm，0.5cm戳卡，解剖胆囊三角，用塑料夹子夹闭、离断胆囊管及胆囊动脉，顺行切除胆囊，仔细止血，于小网膜孔留置负压引流管，关闭切口。开腹手术组手术取右上腹经腹直肌切口，长约10cm，切开腹壁逐层进腹，解剖胆囊，分离胆囊三角，钳夹、切断并结扎胆囊管，丝线双重结扎胆囊动脉，顺行切除胆囊，于小网膜孔留置负压引流管，关闭切口。
1.3 观察指标
留取30例腹腔镜手术患者(LC组)及30例传统开腹手术患者(OC组)术前、术后不同时间点（术前、术后2h、24h、48h）血液及尿液标本，检测血尿素氮（BUN）、血肌酐（BCR)、胱抑素-C（Cys-C）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白(β2-MG)送青海省人民医院检验科化验。血NGAL此检验指标因在临床中无常规开展，将收集两组人群的不同时间点血液标本，然后用离心机3000r/min 离心15 min后收集上清液，并将血液标本储存于-80℃冰箱备用，避免反复冻融。血样收集完毕后，外购人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）酶联免疫分析试剂盒，采用酶联免疫吸附法（ELISA）进行试验。
1.4 统计学方法
所有采集数据资料均采用SPSS19.0软件进行分析，实验数据用均数标准差（xs）表示。两组临床资料中计数资料用卡方检验，计量资料组间对比采用t检验，组内数据比较采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
所有手术均顺利完成，LC组未出现中转开腹的情况，两组手术时间相比较无统计学差异（P>0.05）。且两组患者术后均未出现急性肾功能损伤病例。OC组与LC组BUN、BCr、NAG、β2-MG等指标手术前后未发生明显变化，组内无差异，术后2h、术后24h、术后48h与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。术前OC组与LC组Cys-C、NGAL组间相比无统计学差异（P>0.05），LC组与OC组Cys-C、NGAL术后2小时值均即发生明显变化，术后2h、术后24hCys-C、NGAL有明显升高，术后2h、术后24h与术前相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后2h，LC组与OC组组间相比LC组Cys-C、NGAL升高相对OC组更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。术后48h，LC组及OC组Cys-C、NGAL恢复正常，术后48h与术前相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 具体见表2。
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3.讨论
腹腔镜技术因创伤少、愈合快,临床广泛开展，腹腔镜手术需要气腹的维持下进行，气腹压力的大小及腹腔压力维持时间长短，对患者肾功能的影响扮演了重要角色。临床实践中气腹压的一般保持在12mmHg到14mmHg之间[2]，手术时间越长对患者肾功的影响势必会越大[3]，故本研究腹腔镜组的气腹压值控制在12mmHg，本试验所做腹腔镜胆囊切除术中，基本手术时间维持在60到90分钟之间，手术时间平均为73.01±2.9分钟。
西宁地区平均海拔2200m，地处青藏高原，拥有气压低，空气中氧含量较低等特点，体内血氧含量的变化对肾脏影响特别大，独特的地理环境影响人体生理代谢。有学者研究表明，在中高海拔地区应不同于平原地区，海拔越高对腹腔镜患者脏器造成的影响越大[4]。目前在西宁地区尚无CO2气腹对本地区患者肾功能的影响的文献报道。
寻找早期肾损伤的有效标志物，有利于及时判断病情。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是脂质运载蛋白家族成员的一份子，广泛分布于人体中，不仅出现于在嗜中性粒细胞中，也表达于人体某些上皮细胞中，如肾、胃肠、肺、气管等呈现低表达。NGAL在泌尿系统中主要分布于肾小管上皮细胞中，当外来因素类似肾毒性物质、肾缺血等造成肾小管上皮细胞的损伤，NGAL的表达将会明显增加[5]。多数研究表明NGAL为评价AKI的敏感性指标[6]。胱抑素-C（Cys-C）是小分子蛋白质，可经肾小球滤过，肾小管处重吸收并降解，肾小管本身不能分泌Cys-C，并且Cys-C受外界干扰较小，不会机体发生炎症、饮食变化而发生变化。有研究表明，虽然Cys-C升高的时间与NGAL相比较晚，但仍然比血清肌酐升高的早，相对于血清肌酐等指标，Cys-C对AKI的诊断更具有敏感性。Cys-C升高的持续时间长于NGAL，在判断肾小球滤过率的时，结合肌酐效果更佳。本研究中，血清NGAL及Cys-C在术后2h即出现明显变化，术后2h、术后24hNGAL值及Cys-C与术前测得的值相比明显增高，术后48h测得NGAL值与术前相比较无统计学差异。本试验中血NGAL值和Cys-C值存在变化，但并无李等[8]在江苏地区做的差异那么大，考虑与本试验患者手术时间基本维持在60分钟到90分钟之间，气腹压力值维持在12mmHg有关，此外可能与中高海拔地区生活的人群对CO2气腹具有更强抗打击及有关适应能力有关。
有学者研究认为，尿NAG也可作为检测肾功能的一个比较灵敏的指标，而在本试验中，患者术后尿NAG值并未发生明显变化。在本研究中作为近曲小管受损时比较灵敏的指标尿β2微球蛋白，在腹腔镜组及开腹组术后2h、术后24h及术后48h均未产生明显的变化，其统计学无明显差异。
作为临床上最常用的反映肾功能的指标尿素氮和肌酐，因其缺乏敏感性，在急性肾损伤的早期，其值并不能准确反应肾功能状态，故临床上并不能作为衡量早期急性肾损伤的及时有效指标，只有肾小球滤过率降低到二分之一以时，其值才凸显异常，而在本研究中，腹腔镜组及开腹组血肌酐及尿素氮术后2h及术后24h、48h与术前组相比较均无明显差异，提示腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术并未造成特别严重的肾脏损伤。
本研究中腹腔镜组及开腹组所测得的指标，除了血NGAL、Cys-C术后2h、术后24h与术前结果有显著差异，而术后48h血NGAL、Cys-C指标下降，恢复正常，同术前比较差异无统计学意义。因此在西宁地区海拔2200m，常规气腹压力下行腹腔镜手术是安全可靠的，对于术前肾脏功能正常的患者，即使出现了一过性轻微的改变，经过人体强大的代谢系统，也能逐渐恢复。而对于肾脏功能本身存在问题的患者来说，常规腹腔镜手术须在术前完善地评估行腹腔镜手术的风险[3]，即使能耐受腹腔镜手术，也要考虑尽量在不干扰视野的情况下用低气腹压腹腔镜进行手术，并且在手术过程中采用血NGAL、Cys-C等比较敏感指标监测肾功能。
参考文献
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通讯作者：代志毅，Email：dairj2006@sohu.com
基金项目：青海省卫生和计划生育委员会指导性科研项目（2017-WJZDX-20）