郭素萍 黄秀芹通讯作者
（江苏省泰州市人民医院；江苏泰州225300）
摘要：随着医疗保险制度在全社会范围内的不断推进，使得越来越多的人享受到了国家对于解决群众“看病难”的相关优惠措施。但是随之而来的如何解决医患之间存在的“看病贵”的问题成了医院发展的主要任务。本文就对"大医保"体系下的单病种管理的问题及措施提出浅见。
关键词：大医保体系；单病种管理；问题；策略
目前，随着社会经济的不断发展，医疗行业的费用也在不断增长，居民也面临着看病越来越贵的局面。为了解决这一现象，我国逐步建立起三大基本医疗保险制度，主要包括城镇职工基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度。这些保险制度逐渐覆盖了整个社会人群。基于此，以病种为单位的医疗费用结算模式油然而生。
一，单病种管理的概念及内容
单病种管理又称临床路径管理，主要是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种治疗及护理的工作模式。它将某种疾病或者手术的时间作为横轴，将对患者的入院指导、诊断、检查、用药、治疗、各种护理以及出院等的护理手段作为纵轴，进而制定出标准化的诊疗及护理流程。其主要作用是用图标的方式来表达医院对患者提供有时间、有秩序、有效的预料服务，并且有效控制诊疗质量及经费[1]。
医院通过这样规范医疗流程，进而减少同一种病的不同病人及不同医生的医疗效果的差异。通过这种图表的方式能够将患者的病情及治疗过程直观地反映出来，让医生能够准确地找到治疗过程中存在的问题，进而有效地提高医疗服务的质量。
二，对于单病种管理模式中存在的问题
（一）主要诊断的确定
单病种管理模式是针对单一病种或者手术后按疾病种类进行支付固定金额医疗费用的方式，但是在临床上，为了方便患者，减轻手术对患者的伤害，经常会将两种以上的疾病能够在一种手术中完成的，通常在一种手术中进行，这在很大程度上减轻了患者的身体伤害和经济负担，但是在现实的结算中又出现了问题，例如在胆囊结石切除术中同时进行阑尾切除等，在结算时如果按照单病种结算，胆囊结石手术与阑尾切除术都属于单病种结算范围，但是两种疾病的医疗保险不同，因此患者要支付的治疗费用也不同，那么第一诊断与第二诊断的排列就直接影响了医院从医保基金只能够获得的数额，同时，在一种手术中治疗两种疾病，在一定程度上是方便了患者，但是医保中心的结算只支付一种疾病的费用，而且单病种实行先治疗后结算的制度，进而形成了医院承担超出定额外的费用的形式，这样并会增加医院的经济负担。
（二)新技术的推广造成医疗费用增加
随着科技的发展，越来越多的新技术被应用到临床治疗当中，这给越来越多的患者带来了福音，但是由于单病种结算中相关部门没有将统筹基金与新技术的使用进行同步，进而造成了实际治疗中使用了新技术，但是在结算时仍旧按照单病种结算标准，这在一定程度上增加了医院的负担。例如在腹腔镜下性阑尾切除手术时，其创伤小、恢复快、预后好的特点在患者治疗中备受宠爱，但是在单病种模式下腹腔镜下行阑尾炎手术仍旧按照开腹式标准收费，这就给率先使用新技术的医院带来了一定的负担。
（三）新技术使用材料还无法界定是否要纳入单病种支付的范围
在一些疾病的治疗中，由于传统的手术可能会导致患者身体留下较大面积的疤痕，因此医院为了不影响患者治疗后的美观程度，进而使用新技术进行治疗，但是在结算时又会发生矛盾，即结算部门将新技术作为疾病治疗进行结算还是作为美容进行结算，都会对医疗保险中心对医院统筹基金的支付产生直接的影响。
（四）少数医务人员对单病种管理模式认知不够
在单病种管理模式实施以来，还有部分医务人员对这种模式的认识不到位，进而导致其工作处于被动状态，在工作中遇到具体的问题及矛盾时，没有积极主动去解决问题的行为，只是消极等待科室领导来帮助其解决，进而导致医疗质量不高，服务态度不好，甚至还会引起医患纠纷，进而影响医院形象[2]。
（五）管理机制不够完善
在一些医院的管理中，通常会将科室年终综合考核与科主任绩效考评脱节，这就导致了科主任对于科室单病种管理模式的管理积极性降低，进而引起科室全员对单病种管理的松懈，最终导致科室单病种管理模式机制不健全。
三，对于单病种管理模式的改进策略
（一）提高医务人员对单病种模式的认知
首先制定培训计划，对科室医护人员进行定期培训，保证医护人员对相关政策信息有充分的了解，进而提高他们的思想认知，通过在工作中的不断协调，进而提高他们的政策实行能力及服务能力，对主治医师等相关人员进行中和强化培训，尽量建立一支综合素质及能力较高，且政策实行能力强、服务意识强的工作团队，同时结合医院的效益分配，最大限度地完善单病种管理模式。
（二）通过改变单病种管理模式，争取效益最大化
首先医院应该根据患者疾病的不同情况制定检查及治疗标准，同时制定治疗流程模式及疗效判定标准，充分将诊疗过程规范化，同时保证医疗质量，进而控制不必要的检查，最大限度的控制药品收入比例，最终形成合理完善的单病种付费体系。
（三）实行以科主任为中心的单病种考核方案
鉴于临床治疗过程中的各种问题，可是应该建立完善的单病种考核方案，即以科室主任为领导，加强科室成员的单病种费用意识，从思想上重视单病种付费工作，同时制定明确的考核标准，同时结合奖惩措施，在提高工作人员的积极性的同时将单病种结余、超支等与科室效益挂钩，进而有效促进科室积极发展[3]。
（四）建立监督小组
医院还应该建立监督小组，并且制定出相关的工作计划与实施方案，将职能与科室相结合，综合所有意见，对所有科室的单病种管理进行监督指导，进而能及时解决各个科室发生的问题并予以解决措施。对于重点科室要派专人进行指导督促，进而保证科室工作的顺利进行。
（五）医院要完善信息管理系统
为了保证医院单病种管理效果，医院还要完善信息化管理系统，进而保证在管理过程中数据传输的准确性，同时还能度费用的发生情况进行监督，通过不断的调整诊疗流程及标准，最大限度地提高单病种管理的精确性。
结束语
综上所述，医院实行单病种管理后在管理模式、经营理念及运营机制上都发生了不同程度的变化，只有将单病种管理模式与医院的医疗效率与社会效益相结合，才能使医院获得良性发展。
参考文献：
[1]景晓霞, 卢协勤, 哈维超. 某三甲医院单病种付费的实践与思考[J]. 江苏卫生事业管理, 2020(7).
[2]刘玲. 浅谈医疗保险单病种付费方式管理探讨[J]. 养生保健指南, 2019, 000(005):211.
[3]胡晓梅, 陈迎春, 周福祥,等. 基于单病种付费的分级诊疗实施效果及影响因素研究[J]. 中国卫生政策研究, 2019, 012(010):51-57.