李霖霖 尹燕 宁志芳 朱飘飘
(广东省人民医院[广东省医学科学院]消化内科 广东广州 510080)
【摘要】目的：分析硼替佐米联合地塞米松治疗轻链型肾淀粉样变性的疗效，观察不良反应发生情况，并探讨相应的护理措施。方法：选取2018年5月至2020年3月广东省人民医院肾内科收治的15例轻链型肾淀粉样变性患者，所有患者均应用硼替佐米联合地塞米松治疗，观察不良反应的发生情况，实施不良反应的针对性护理措施。结果：在治疗期间药物不良反应的发生率从高到低依次是：尿量减少、胃肠道反应、睡眠障碍、周围神经毒性、感染。当患者出现不良反应时能及时发现并实施相应的针对性护理措施，确保用药安全。结论：硼替佐米联合地塞米松治疗轻链型肾淀粉样变性的疗效确切，配合药物不良反应的针对性及预见性护理，可明显减轻患者的临床症状，降低不良反应的发生率，提高生活质量，对稳定控制患者病情、改善预后均有显著意义。
【关键词】硼替佐米；地塞米松；轻链型肾淀粉样变性；不良反应；护理
轻链型(AL)淀粉样变性是由于克隆性增生的浆细胞或者B细胞分泌的单克隆免疫球蛋白轻链，在特定条件下排列成反平行13折叠结构，进而形成不溶性纤维丝沉积于全身多器官组织，可导致多器官功能障碍，预后较差，其中肾脏是最常受累的器官之一[1]。临床针对该病应引起重视，及早诊治。目前轻链型肾淀粉样变的治疗方案以移植、化疗及免疫疗法联合为主。近年来，基于硼替佐米、免疫调节剂、传统化疗药等组成的多药联合方案在轻链型肾淀粉样变的治疗中取得了较大进展[2]。硼替佐米通过影响细胞内多个信号通路导致浆细胞死亡，以此为基础的联合化疗对初治患者更有效且起效迅速[3]。硼替佐米与地塞米松的联合治疗对该病的疗效确切，但不良反应发生率较高，常见如尿量减少、胃肠道反应、周围神经毒性、感染等，这在一定程度上影响了整体治疗效果，导致患者生活质量下降，所以有必要实施不良反应的针对性和预见性护理，以降低不良反应的发生率，改善患者预后，从而提高生活质量。现就本科室2018年5月至2020年3月收治的15例轻链型肾淀粉样变性患者的病历资料进行分析，治疗期间密切观察患者的疗效和不良反应的发生情况，并给予相应的护理措施，现总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我科2018年5月到2020年3月期间收治的15例轻链型肾淀粉样变性患者，纳入标准：①病历完整；②经肾脏、皮肤、直肠粘膜或心脏病理涂片等检查证实，满足临床诊断规定。排除标准：①精神病、意识障碍或智力发育不全；②对治疗药物过敏。所有患者均应用硼替佐米联合地塞米松治疗，男6例，女9例；年龄46~65岁，平均年龄57.7±5.9岁；病程1~60个月，平均病程17±17.3个月；疾病类型中，λ轻链型11例，κ轻链型4例。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
所有患者均应用硼替佐米联合地塞米松治疗3-6个周期，方法为：灭菌注射用水配置注射用硼替佐米（BSP Pharmaceuticals S.r.l.，进口药品注册证号：H20120299）1.3mg/m2，皮下注射，每个疗程于第1、8、15、22天注射，共4次；每次皮下注射硼替佐米前静脉注射地塞米松磷酸钠注射液（湖北天药药业股份有限公司，国药准字H42020019）20~40mg+生理盐水20ml。用药前存在感染者推迟用药，待感染控制后继续用药。
1.2.2 护理方法
常规护理措施包括病情观察、心理护理、用药指导、饮食宣教等。在常规护理的基础上实施不良反应的针对性护理，具体护理措施包括：
（1）尿量减少的护理 表现为在化疗期间，尤其是用药的当日和次日出现尿量明显减少，甚至周围水肿。在化疗过程中密切监测患者的出入量、体重、水肿情况，嘱患者根据尿量情况设定饮水量，如出现水肿加重、体重增加、尿量减少，可遵医嘱给予口服或静脉利尿剂治疗，同时预防电解质紊乱。
（2）胃肠道反应的护理 表现为恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
化疗前对患者实施用药宣教，告知轻微的胃肠道反应为正常现象，以减轻患者的心理负担，提高治愈信心，指导患者合理饮食，少食多餐，食物以清淡、易消化为主，禁辛辣、刺激性食物。合并慢性胃炎者可遵医嘱予静脉或口服质子泵抑制剂；胃纳差者遵医嘱予肠内营养或静脉补液治疗；腹泻者指导患者进食低脂、少渣食物，必要时可遵医嘱给予止泻药物；便秘者指导患者适当多饮水，进食新鲜蔬果和富含膳食纤维的食物，鼓励患者下床活动，指导其做腹部按摩，以促进胃肠蠕动；便秘严重者遵医嘱使用开塞露或乳果糖口服溶液等。
（3）睡眠障碍的护理 表现为化疗期间出现入睡困难、易醒、睡眠质量欠佳。及时了解患者的睡眠质量情况，适时进行睡眠相关知识宣教，指导患者睡前适当活动，放松身心，从而提高睡眠质量；为患者创造相对安静舒适的睡眠环境，控制合适的室温和湿度；合理安排治疗及护理时间，午间和夜间调低或关闭病房呼叫铃的音量；入睡困难的患者可根据病情遵医嘱给予适量的镇静催眠药，如艾司唑仑片；提前与患者沟通好晨间操作的时间，如抽血、测量生命体征、晨间护理等。
（4）周围神经毒性的护理 周围神经毒性的相关表现为四肢肢端异常麻木、烧灼感等，严重者可能出现神经源性疼痛，多位于足跟部。化疗前对患者实施用药宣教，告知轻微的肢端麻木为正常现象，以减轻患者的心理负担；及时遵医嘱使用神经保护剂，减轻药物毒性，可选择的药物包括B族维生素（B1、B6、B12、甲钴胺、叶酸等）、神经妥乐平、神经节苷脂等，在化疗疗程结束后可暂停使用。
（5）细菌及病毒感染的护理 在化疗期间，患者自身免疫力下降，需密切观察患者有无呼吸道、胃肠道、泌尿道、皮肤及其他系统的感染情况，嘱患者洁净饮食、注意手卫生、在公共场所佩戴口罩。常见的感染如带状疱疹、上呼吸道感染、口腔粘膜溃疡等，明确感染部位后尽早、足量、足疗程使用抗生素或抗病毒药物治疗。
2 结果
15例患者经过了3-6个疗程的硼替佐米联合地塞米松治疗，在治疗过程中均出现了不同程度的不良反应。其中8例患者在用药当日和次日出现了尿量减少；7例患者出现了胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘）；6例患者出现了睡眠障碍； 2例患者出现周围神经毒性（四肢肢端麻木）；1例患者出现了带状疱疹。经过积极的对症支持治疗和针对性护理后均可逆转缓解，保证了用药安全。
3 讨论
硼替佐米是第一代的蛋白酶体抑制剂，通过抑制26S蛋白酶体的糜蛋白酶活性，阻止泛素蛋白的降解，造成细胞内蛋白堆积，从而阻断细胞内多种调控细胞凋亡及信号转导蛋白的降解，最终导致细胞凋亡[4]。 地塞米松为常见的糖皮质激素药物，作用快，进入患者体内后可有效改善水肿、血管渗出等症状，对肉芽组织形成有明显的抑制效果，同时具有抗炎功效[5]。将上述两种药物联合用于轻链型肾淀粉样变性的治疗中，可发挥二者的协同作用，进一步提高临床效果。但值得一提的是，硼替佐米联合地塞米松治疗的不良反应发生率较高，部分不良反应的严重性较高，会危及生命安全。因此，采取有效的预防措施以减少并不良反应的发生尤为重要。
不良反应的针对性护理以不良反应的预防与处理为目的，能够有效消除药物不良反应的危险因素，继而达到降低不良反应发生率的效果。在常规护理的基础上实施不良反应的针对性及预见性护理，能够进一步提高护理效果，减少不良反应，改善患者预后。
综上所述，硼替佐米联合地塞米松治疗轻链型肾淀粉样变性的疗效确切，但不良反应的发生率较高，在用药期间需要密切观察不良反应的发生情况，针对可能出现的不良反应采取针对性和预见性的护理措施，减轻患者的临床症状，降低不良反应发生率，保证用药安全，对稳定控制患者病情、改善预后均有显著意义。
参考文献
[1]杨帆, 丘惠嫦, 李斌恺. 系统性轻链型淀粉样变性合并多种慢性疾病一例[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(09):855-856.
[2]魏妍, 陈丹丹, 汤平,等. VTD方案与VCD方案治疗原发系统性轻链型淀粉样变的疗效和安全性比较[J]. 肿瘤基础与临床, 2020(3).
[3]付玉娟, 周炯, 郑敏. 系统性免疫球蛋白轻链型淀粉样变性的治疗进展[J]. 中华皮肤科杂志, 2020, 53(08):668-672.
[4] 黄湘华. 硼替佐米治疗轻链型淀粉样变性的经验浅谈[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2017, 26(003):255-256.
[5]赵亮,黄湘华,李婷,等.沙利度胺联合地塞米松治疗系统性轻链型淀粉样变性的临床观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2016,25(5):409-414.