沈梅芳 袁伟珍 赵禹 余汉兵 王素萍 林丽丽 林锦俊 潘英
深圳市宝安区中心医院 深圳 518000
【摘要】目的：糖尿病全专协同共管模式下糖尿病是专干角色定位及效果。方法：2019年10月开始，在”两融合一协同”的战略方针指导下，对2型糖尿病患者进行全专协同共管，糖尿病专干对糖尿病患者进行健康宣教对全科医护进行糖尿病护理知识的系统性培训。结果：糖尿病患者经糖尿病专干系列健康教育后，糖尿病知识有了明显的提高。全科医护经糖尿病专干进行系统糖尿病护理知识的培训后，几个区域性社康中心对护理知识的掌握也有了明显的提高。结论：糖尿病全专协同下，糖尿病专干作为作为重要的桥梁和纽带，使得全科和专科充分融和，患者受益。项目推广以来，在慢病管理和社区医疗等工作取得了显著的成绩，医护满意，群众满意。
【关键词】 糖尿病；管理；糖尿病专干；
目前，我国在糖尿病、高血压两种慢性疾病的管理和治疗原则是双向转诊、分级诊疗。在具体实施过程中，我们医院提出了“两融合一协同”即医院社康融合发展、医防融合、全科专科协同的战略发展方针。针对糖尿病管理，院领导提出了更加全面和系统的管理方法，即“全专协同下全闭环管理糖尿病”。全科医护-专科医护以及糖尿病专干，组成团队，共同为患者提供医疗及长期随访服务。
本研究评估应用全专协同这一模式，糖尿病专干作为连接患者同专科医护、全科医护的桥梁与纽带，对糖尿病患者自我血糖管理，及全科医护糖尿病护理知识的掌握是否有帮助。
一 资料与方法
1.1一般资料
2019年10月份开始，在院领导支持下，在两融合一协同大方针战略下，糖尿病专干由一名资深的糖尿病专科护士，做了如下工作：住院及门诊2型糖尿病患者，没有签订家庭医生的，由病区糖尿病专干签订家庭医生服务合约。至2020年10月份，新签患者200名。同期，以糖尿病专干为核心，糖尿病专科医生和护士组成3人小组，对我院6家区域性社康中心（统管全集团39家社康中心）进行糖尿病护理知识培训，培训前、培训后进行笔试。
1.2方法
1.2.1住院患者中开展的工作：
（1）入科前两天，由糖尿病专干进行一对一个性化宣教。
（2）对没有签订家庭医生的2型糖尿病患者，全程协助他们临床治疗，就近原则，指导他们选择自己心仪的家庭医生，帮助他们和家庭医生结对，并主动把糖尿病患者的病情、用药和康复等信息汇总，一对一和家庭医生交接。
（3）建立全专协同交流平台，大家面对面沟通，针对患者互相交流，取长补短，真正做到了全专一心。达到三个100%（住院糖尿病患者100%签订家庭医生服务合约，出院时100%与家庭医生一对一交接，出院后100%有家庭医生随访）。通过全专协同，全流程对接，极大的提高了群众满意度和获得感。
(4)注意血糖中水平.
(5)需患者在日常生活中生活方式
1.2.2门诊患者开展的工作：同住院患者，对2型糖尿病患者，也是100%下转。具体做法，对那些没签订家庭医生的患者，门诊转介到全科门诊家庭医生服务部，由专人为患者选择合适的社康，心仪的家庭医生进行建档、签约。
1.2.3与专科医生、护士就糖尿病患者的沟通：糖尿病专干以现场三方通话方式以家庭医生和患者对接，同时互相提供及交换对方信息。
1.2.4与全科医护就糖尿病患者的沟通:（1）以糖尿病专干为核心，糖尿病专科医生和护士组成3人小组，对我院6家区域性社康中心（统管全集团39家社康中心）进行糖尿病护理知识培训。培训前、培训后进行笔试。（2）各大区域社康于每周三下午轮流安排2名护士到内分泌科病区，一是学习如何进行糖尿病专科健康宣教，并接受考核；二是宣传家庭医生签约服务，宣讲社康中心家庭医生团队；三是现场指导专科护士签约建档操作并考核。
1.3观察指标
①200例患者，经全专协同，糖尿病专干教育沟通后，糖尿病知识知晓率改变。
②全科医生糖尿病护理知识问卷培训前后分数比较。
1.4统计学方法
应用SPSS15.0软件处理所得数据，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料用百分率表示，比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
二 结果
2.1 200名患者进入全专协同糖尿病专干培训前后糖尿病知识知晓率的比较
见表一
表1 糖尿病知识知晓率改变的比较/（n/%）
可见，糖尿病患者经糖尿病专干的反复、一对一的培训教育后，患者糖尿病知识有了明显的提高。
2.1 糖尿病专干对流塘等6大区域社康中心进行系统性糖尿病护理知识培训，考核。见表二
表2全科医生糖尿病护理知识问卷调查前后比较
p﹤0.05
可见，全科医护经糖尿病专干进行系统糖尿病护理知识的培训后，几个区域性社康中心对护理知识的掌握也有了明显的提高。
三 讨论
目前，我国在糖尿病、高血压两种慢性疾病的管理和治疗原则是双向转诊、分级诊疗。具体来说，就是基层社区卫生机构、乡镇卫生院，将那些血糖控制差、并发症严重的患者转诊到二级及以上医院。二级及以上医院经诊断、评估和治疗后，将病情稳定的糖尿病患者再转回基层医疗卫生服务机构进行长期的随访和管理。分级诊疗、双向转诊需要基层的全科医生，和二级以上医院由专科医生共同分工协作，密切配合。
深圳市宝安区中心医院院办院管39家社康服务中心，覆盖西乡、航城街道33个社区;其中一类社康中心9家，二类社康中心24家，社康站5家;国家示范社康中心1家，省示范社康中心2家，市示范社康中心6家。服务面积106平方公里，服务人口约150万，实现了社区全覆盖、人口全覆盖、服务全覆盖，形成了步行15分钟社康服务圈。
深圳市宝安区中心医院，作为基层医疗集团，提出了”两融合一协同”即医院社康融合发展、医防融合、全科专科协同的战略发展方针。针对糖尿病管理，院领导提出了更加全面和系统的管理方法，即“全专协同下全闭环管理糖尿病”。糖尿病全专协同共管这个体系的建立依赖于全科医护（社康）、专科医护（医院）、糖尿病专干和患者四者之间互相沟通、互相信任、互相配合、互相督促。糖尿病专干，角色定位就是以患者为中心，连接患者、专科医护、全科医护三者的桥梁和纽带。在住院部、门诊，通过沟通糖尿病患者、专科医护，进行糖尿病教育，及宣传全专协同共管的理念及操作方法，一对一的为没有签约家庭医生的患者介绍新的家医。于此同时，积极同全科医生沟通，共同为患者一对一定制个性化健康宣教和自我管理方案。
项目在2019年10月开始实施以来，效果明显。首先是糖尿病患者在糖尿病专干的反复、一对一的培训教育后，糖尿病知识有了明显的提高，基本学会了如何进行饮食、运动、血糖监测、常见药物服用及注射方法等等。患者依从性增加，自我管理意识和水平也有了很大程度的提高。
另一方面，在同全科医护进行糖尿病护理知识的培训后，几个区域性社康中心对护理知识的掌握也有了明显的提高。全科医护更有信心管理好糖尿病患者，患者也对社康也更有依从性。
以上所述，糖尿病全专协同共管这个体系的建立依赖于全科医护、专科医护、糖尿病专干和患者四者之间互相沟通、互相信任、互相配合、互相督促。进行深度的融合，使其成为责任共同体、利益的共同体，共同来面对糖尿病管理这一世界性慢病管理难题。
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