练生利 夏爽(通讯作者) 彭晓玲
九龙坡区第二人民医院 重庆 400052
目的 分析儿童疑似新型冠状病毒肺炎临床资料，总结诊疗经验。
摘要：通过分析该儿童疑似新型冠状病毒肺炎患儿的临床资料，给患儿早期使用喜炎平、干扰素治疗，体温迅速下降，但病程中呼吸道症状反复，根据其临床表现与检查结果增加阿奇霉素治疗，在隔离治疗6天后患儿病情好转回家继续隔离服药治疗，疗程13天，门诊随访预后良好。结果：因目前尚无抗新型冠状病毒的特效药物，治疗中以对症治疗为主，早期抗病毒治疗，根据病情变化随时调整隔离治疗方案，能迅速有效地控制病情发展，阻止并发症的发生，缩短病程。
关键词 儿童 疑似 新型冠状病毒肺炎
根据国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[1]和世界卫生组织《疑似新型冠状病毒感染引起严重急性呼吸道感染的临床管理》[2]，新型冠状病毒肺炎疑似病例的诊断标准需同时符合以下2条：流行病学史：发病前 14 d 内有武汉市旅行史或居住史；或发病前 14 d 内曾经接触过发热伴有呼吸道症状的患者，或有聚集性发病（特指湖北省内）。临床表现：发热、乏力、干咳，部分患儿可以无发热或低热；可出现肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；没有其他病原学可以完全解释的临床表现。我院儿科2020年2月2日收治1例符合疑似新型冠状病毒肺炎患者，现将此疑似病例报道如下：
1.病例资料
5岁8月男性患儿，急性起病，因反复发热、咳嗽2天，于2020年2月2日由我院发热门诊收入儿科隔离病房，患儿病程中无寒战及抽搐 无呼吸困难及喘息， 无呕吐、腹胀及腹泻，精神食欲可。既往史有服阿莫西林、头孢类药物过敏（具体症状不详）。流行病学史 1) 患儿居住在武汉；1月16日随父亲、外婆自驾回渝。2) 1月23日父亲因咳嗽、发热在我院呼吸科住院治疗，诊断“肺炎”，出院前(1.29)复查胸部CT未见异常。3) 1月20日—2月10日 父亲、外婆均有不同程度发热、咳嗽（并住院治疗），姐姐、表弟有咳嗽史（自行口服药物治疗）。均行新冠鼻咽试子核酸检测阴性；4) 无确诊“新冠”患者接触史。体格检查 发育正常，营养可，神志清楚，呼吸平稳，咽充血，双扁桃体II度大，未见脓性分泌物，双肺未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜无杂音，腹软不胀，全腹按压无哭闹不安，肝脾未扪及，肠鸣音正常；生理反射存在，病理反射未引出，肢端暖，甲床红润，手足口及肛周无皮疹。辅助检查 （2020-1-30）血常规：白细胞6.97X109/L?血红蛋白137g/L?血小板总数195X109/L?中性粒细胞百分数59.3%淋巴细胞百分数32.8%淋巴细胞2.29X109/L，CRP3.32mg/L，肺炎支原体IGM阴性。（2020-2-3）血常规：白细胞3.66X109/L?血红蛋白129g/L?血小板总数183X109/L?中性粒细胞百分数45.3%淋巴细胞百分数46.6%淋巴细胞1.71X109/L，CRP18.4mg/L↑，肺炎支原体IGM阴性。肝功能：谷丙转氨酶8 U/L?谷草转氨酶27.5U/L?总蛋白73.3g/L?白蛋白41.9g/L?谷氨酰转肽酶10.8U/L。肾功能：尿素氮3.28mmol/L?肌酐32.8umol/L尿酸251umol/L。心肌三项：乳酸脱氢酶385U/L ?肌酸激酶81U/L CKMB同工酶35U/L。支原体IgM抗体（-）新冠鼻咽试子核酸2次检测：均阴性咽试子培养：2日常规培养无致病菌生长。胸部X片（1.30）：双肺纹理稍增多增粗，余未见异常。胸部CT（02.02）:1、双肺支气管血管增多模糊；2、左肺散在斑片磨玻璃影及密度增高影；左侧胸膜局部少许增厚。胸部CT（02.05）:双肺支气管血管增多模糊；左肺下叶多发点状模糊，影及少许斑片模糊影；胸部CT（02-14）：两肺支气管血管束增多；见散在斑片状密度增高影及模糊影，以左肺及右肺下叶明显。
2.诊断
疑似新型冠状病毒肺炎：患儿，男5岁8月，以发热、咳嗽为主要临床表现，有明显流行病学史，14天内从武汉回渝，家中其父亲、外婆均有不同程度发热、咳嗽（并住院治疗），姐姐、表弟有咳嗽史（自行口服药物治疗），全家新冠鼻咽试子核酸检测2次均阴性，体格检查无明显肺部异常体征，但结合患儿血常规白血病正常，淋巴细胞数正常，胸部CT检查示双肺支气管血管增多模糊；左肺散在斑片磨玻璃影及密度增高影；左侧胸膜局部少许增厚。综上所述，符合≤新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第四版）≥中新型冠状病毒肺炎疑似病例的诊断标准，申请九龙坡区卫健委抗疫专家组网络会诊后明确诊断疑似新型冠状病毒肺炎。
3.鉴别诊断
支原体肺炎？男性学龄前儿童，发热、咳嗽为主要临床表现，查体肺部体征不明显，血常规白血病、淋巴细胞数无明显异常，仅第二次检查炎症指标CRP升高；胸部CT检查示双肺支气管血管增多模糊；左肺散在斑片磨玻璃影及密度增高影；左侧胸膜局部少许增厚；虽支原体IgM抗体（-）但支原体感染后IgM抗体检测阳性率低，且患儿家中五口人前后做了10次新冠核酸检测均为阴性，故不能除外支原体肺炎。
肺炎链球菌肺炎？患儿年龄小，虽有发热、咳嗽，但精神好，肺部体征不明显，病情较轻。肺炎链球菌肺炎，起病常突然高热、胸痛，伴呼吸急促，严重者出现感染性休克，年长儿较多，病变常局限于一个肺叶或一个节段不致扩散，以右上叶或左下叶最为多见。查体肺部体征重，多数患儿双肺湿罗音较明显，X线检查早期可见局限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段，治疗后逐渐消散，实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高，C反应蛋白往往阳性。青霉素或三代头孢菌素类疗效好，肺部体征约1周左右消失。而本例患儿胸部CT示磨玻璃样改变，与肺炎链球菌肺炎特点不符，且血常规白细胞数及中性粒细胞不高，痰培养：2日常规培养无致病菌生长，前期抗病毒治疗有效，故除外肺炎链球菌肺炎的诊断。
其他病毒性肺炎？患儿有发热、咳嗽，但查体肺部体征轻微，血常规无明显异常，痰培养2日无细菌生长，结合胸部CT示左肺散在斑片磨玻璃影及密度增高影，考虑病毒性肺炎，但患儿及其亲密接触者新型冠状病毒核酸检测均阴性，无新冠病毒感染病原学证据，也无支原体和其他病毒感染证据（家庭经济困难，拒绝呼吸道病毒等自费检查），而本季节流感还有散发，故本例患儿不能除外其他病毒感染性肺炎，尤其流感。
4、临床治疗 隔离治疗期间，根据患儿每日临床表现和辅助检查结果，结合同期新型冠状病毒肺炎试行诊疗方案、建议[]][2]，做好患儿临床诊治工作，第1天隔离治疗方案为常规传染病护理，隔离留陪，监测生命体征，清淡饮食，必要时吸氧、吸痰，对症退热、化痰，给予干扰素抗病毒治疗，同时静脉滴注喜炎平125mg，qd，3天，清热解毒抗炎。患儿次日体温明显下降，病情减轻，疗效好；但患儿体温维持在36.5-38℃间波动，第3日咳嗽有加重，第4日查房后，请专家组会诊后复查胸部CT无明显好转，考虑有支原体感染可能，调整患儿治疗方案予干扰素肌肉注射，阿奇霉素0.2静脉滴注，qd，继续治疗3天后，患儿病情迅速好转，体温将至正常，咳嗽减轻，偶轻咳，查体肺部无明显异常体征，于治疗6天后好转回家隔离口服药物治疗，1周后随访胸部CT肺部炎症开始吸收，临床症状及体征消失，半年后门诊随访患儿正常，预后良好。
5、诊疗体会
目前尚无新型冠状病毒染特效药物治疗，本例疑似新型冠状病毒肺炎病例的临床表现、肺部体征、实验室检查、肺部影像学改变及流行病学史有新型冠状病毒肺炎表现，但无新冠病毒感染的病原学证据，也不能除外支原体感染和其他病毒感染（家长拒绝相关自费检查），故治疗中以对症治疗为主，早期抗病毒治疗[3]，根据病情变化随时调整隔离治疗方案，迅速有效地控制病情发展，阻止并发症的发生，缩短病程。
本例儿童疑似新型冠状病毒肺炎初期“喜炎平注射液”治疗后体温迅速下降，疗效显著，清热解毒类中药或中药制剂在发热性疾病治疗中有较好的抗炎效果，对病毒感染有一定疗效，故中医药在病毒感染疾病中仍然有很好的疗效。
儿童疑似新型冠状病毒肺炎关注鉴别诊断，主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，以及与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别，所以在流行季节，做相关病原学检查明确诊断，针对病原菌早期用药，更有利疾病的康复。
参考文献：
[1] 国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》2020年1月27日 国卫办医函〔2020〕77号
[2] 20201月12日WHO临时指南 《疑似新型冠状病毒感染引起严重急性呼吸道感染的临床管理》
[3] 曹玲1 陈强 2 陈星 3 陈志敏 4 符州 5 李昌崇 6 刘长山 7 刘恩梅8 等 中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会《基层儿科医师儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗指导建议》 [J] . 临床儿科杂志 第 38 卷第 2 期 2020 年 2 月 J Clin Pediatr Vol.38 No.2 Feb. 2020