谭超1,2,3，李方妤1，陈彤1，曾艳1
（1.湖南中医药大学第一附属医院 ，湖南 长沙 410007；2.国医大师熊继柏教授传承工作室 ，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学中医学国内一流建设学科，湖南 长沙 410007）
摘要：目的 探讨“病证结合SP”的建设思路与教学应用经验。方法 基于国医大师熊继柏辨证论治思维构建具有中医特色的病证结合SP，并与PBL结合运用于中医内科学见习阶段。结果 病证结合SP与PBL结合有助于学生综合中医临床能力的提高。结论 病证结合SP与PBL结合的中内见习教学模式具有鲜明的中医特色，能激发学生的学习兴趣，有助于提高他们的综合临床能力和学习成绩，有推广应用价值。
关键词：病证结合SP，熊继柏，辨证论治
标准化病人(Standardized Patient，SP) 是指通过严格设计和系统的标准化、规范化培训后，能较准确、逼真、恒定地表现真实临床患者现实情景的非医技工作的正常人或轻症病人，SP能发挥扮演患者、充当评估者及教学指导者三种功能[1]。二十世纪90年代以来，SP被广泛应用于当前国内外的医学教学和临床考核中。2017年国家执业医师（中医类）分阶段考试实证研究中亦开始启用SP作为考核工具。遗憾的是一直以来中医教学与考核都缺乏真正具有中医特色的标准化病人模型，无法体现中医辨证论治的精髓所在。
《中医药法》第四章第三十三条指出：“中医药教育应当遵循中医药人才的成长规律，以中医药内容为主，体现中医药文化特色，注重中医药经典理论和中医药临床实践、现代教育方式和传统教育方式相结合 [2]。”如何将名医学术思想传承与现代中医学教育相融合，找到合适的传承载体，一直是作为中医教育工作者的我们在深入思考和设法解决的关键问题。
国医大师熊继柏教授系湖南中医药大学教授，博士生导师，第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他既是名医又是名师，中医理论功底扎实，熟读中医经典，擅于运用中医经典理论指导临床，临证经验十分丰富，临床思维敏捷，辨证论治准确，临床疗效显著，是湖中大的一块金字招牌，他的临证诊疗思路一直深深吸引着莘莘学子和广大中医人，甚至热爱中医的社会人士。
笔者长期从事中医临床和教学工作，参加过美国WISER医学模拟教育中心创办的iSIM系列课程、台北医科大学主办的国际医学教育暨模拟医学研讨会及北京协和医院标准化病人应用研讨会暨标准化病人师资培训班，挪度高端模拟人应用培训等医学模拟培训，对模拟教学有较深入的认识，且对模拟人与SP各自的优劣认识充分。同时又是全国第六批老中医药专家学术继承人，师承国医大师熊继柏教授，2017年起每周四、周日两次跟师学习，有机会收集大量真实临床病历和病人资料，并建立起病证结合舌诊资料库，这些都为中医特色鲜明的病证结合SP培训和应用奠定了坚实基础。本文试从病证结合标准化病人的构建思路，招募与培训，质量控制，教学应用，问题与展望五个方面进行阐述，供中医模拟教育同道参考和借鉴。
一、病证结合SP的构建思路
（一）病证结合SP的定义
病：是对疾病发展全过程中出现的与其他疾病表现有所不同的特点以及病情发展的独特规律所做出的概括。症，即症状，是疾病发生后患病机体所表现出来的，异于正常可被感知的异常现象，是构成疾病和证候的基本要素，有时某些症状即是某个独立疾病。证，即证候，是一组具有内在联系的反映疾病阶段性本质的症候群的集合，包括症状、体征、病因、病位、病性、病势等等。疾病是常通过不同证候体现出来，反映了疾病发生发展和转归的全部过程和基本规律。就症，证，病三者反映疾病本质的程度而言，症状反应疾病的个别或部分的本质，证候则反映疾病某个阶段的本质，恰恰是证候将症状和疾病联系起来，从而揭示了症状和疾病之间的内在联系。
结合目前国内较公认的标准化病人定义及本研究特点，病证结合标准化病人 (Standardized Patient with Combination of Disease and Syndrome)，是指通过严格设计和系统的标准化、规范化培训后，通过配合使用中医病证症结合剧本，能较准确、逼真、恒定地表现真实临床患者中医临床特征和现实情景的非医技工作的正常人或轻症病人，SP能发挥扮演患者、充当评估者及教学指导者三种功能[1]。中医病证症结合剧本的撰写，是通过完整收集临床真实病历资料，将病、症、证有机结合起来编写的临床情景剧本，通过SP逼真演绎不但能反映疾病特征，还能反映特定的中医证候特征。
（二）国医大师熊继柏教授辨证论治特点
熊师强调中医诊疗疾病“必伏其所主，而先其所因”（《素问·至真要大论篇》），强调中医治病一定要抓住疾病的本质，想要治好病必须要先弄清疾病的原因，即“治病求本，审证求因” [3]。中医诊治任何疾病，都应该遵循这一根本原则。辨证论治，又称辨证施治，是中医诊治疾病的特殊思维方法。辨证论治就是运用中医望、闻、问、切的诊察方法，全面了解病人的病症、舌象、脉象，抓住病人的主病、主症，进行综合分析。运用中医理论法则，辨别病变的部位和病变的性质，然后针对性地确定治法，选定主方，然后遣用药物。辨证施治的过程展现了一个完整的理、法、方、药系统[4]。简而言之，就是四诊合参，抓住主病主症，辨清病位和病性，确定治法、方药。
二、病证结合SP的招募与培训
于2017年3月通过海报和广告形式向社会招募热爱中医学教育工作，责任心，体健康，非医学专业背景，高中以上文化程度，会说普通话，有一定的表演经验的社会人员作为SP志愿者。在一个月的时间内共募集志愿者46人，进行了16学时的上岗前培训与考核。先于同年4月请湘雅医院临床技能中心有丰富教学及SP培训经验的教师团队对SP志愿者进行8学时培训，包括SP的功能、职责与特点，SP表演与问答技巧，医患沟通技巧等。再由我院内科教研室SP培训团队对志愿者进行4学时中医四诊，中医诊疗特色培训；4学时针对见习剧本内容培训，包括剧本演绎要点和考核重点的培训。
三、病证结合SP的考核与质量控制
培训结束后对SP志愿者进行考核，考核分为二个阶段：第一阶段是培训教师对SP考核，主要考核SP模拟能力和评估反馈能力，教师会根据考核结果对SP提出针对性改进意见；第二阶段是学生对SP考核阶段，SP试上岗演绎相关剧本，学生进行模拟见习诊察，随后由学生对SP的表演能力及教学质量进行反馈。经双重考核合格，能较真实、准确、恒定地模拟患者的症状特点，发病过程，能配合问诊及查体（含中西医体查），能客观评价考生表现，发挥病人，评估者和教师三重功能者方能通过考核。通过考核者共22人（男7人，女15人）。为保证病证结合SP的质量稳定，从2017年6月起至2020年9月，每年秋季学期应用SP开展中内见习教学前或每次使用新剧本前，都会结合剧本内容对SP进行双重考核，只有考核合格者方能上岗。我们只有把好病证结合SP培训和考核的质量关，才能保证合格SP在教学、考核中的一致性和规范性。优质的病证结合SP是后期做好中内见习教学的有力保障。
四、病证结合SP的教学应用
（一）病证结合SP剧本和PBL病案编写
在跟师熊老门诊过程中，筛选具有典型疾病特征，且符合中医内科学教学要求的患者，收集其完整病历资料，撰写病证结合SP剧本和PBL病案。剧本和病案既能反映某一疾病特征，又能反映特定的中医证候特征。经2017-2020年陆续完善，目前已有的剧本/病案名称分别为：肺系病证咳嗽痰热蕴肺证（大叶性肺炎）；心系病证胸痹心痛真心痛痰瘀痹阻证（冠心病急性冠脉综合征），心系病证心悸心阳不振证兼心虚胆怯证（心律失常）；脾胃系病证胃痛脾胃湿热证（消化性溃疡）；肝胆病证头痛肝阳上亢证（高血压病），气血津液系病证消渴上消肺热津伤证（2型糖尿病），可用于中内见习教学和临床考核。
（二）病证结合SP与PBL结合在中内见习的应用
在2017-2018学年第一学期，中医内科学见习与病案分析（二）课程教学中，选择我校2014级七年制中医临床专业2班（43人）和4班（42人），共85名学生作为研究对象。两个班级在2016-2017学年第二学期采用临床科室见习与PBL教学相结合的授课方式，本学期则采用病证结合SP与PBL结合的教学方式，进行自身前后对照研究。
在2019-2020学年第一学期，中医内科学见习与病案分析（二）课程教学中，选择我校2016级五年制中医临床专业本科阶段2班（60人）和6班（61人）见习医学生121人为研究对象，2班为对照组采用传统临床科室见习与PBL教学相结合的授课方式，6班则采用病证结合SP与PBL结合的教学方式，进行平行对照研究。
结果与结论如下：
1. 对学生综合临床能力的影响
通过问卷调查新形式中内见习教学对七年制学生中医四诊能力、医患沟通能力、病历书写能力、分析解决问题能力（即临床决策能力）、团队协作能力、自主学习能力、中医临床思维能力、中西医结合诊疗思维能力的帮助，得到绝大部分同学的肯定，详见表1。
表1 对七年制学生综合临床能力的影响
2.通过分组考试对五年制学生进行成绩比对
如表2所示，在见习结束后对不同分组间学生考试成绩进行比对，试验组学生理论成绩（91.18±3.26）、技能成绩（92.87±4.64）均显著优越于对照组（81.35±2.97）、（83.75±4.98），P<0.05。
表2 对五年制组间考试成绩比对(±s)
五、问题与展望
中医内科学见习是培养中医临床专业医学生向一名合格中医生转变的第一步，是中医内科学教学过程中不可缺少的重要阶段。基于国医大师熊继柏教授辨证论治思维构建的病证结合SP与PBL结合的运用于中内见习教学，这种教学模式具有鲜明的中医特色，能激发学生的学习兴趣，有助于提高他们的综合临床能力，且能提高学生成绩，取得了较好的中医临床教学应用效果。病证结合SP是对于中医学医学模拟教育的一种全新尝试，将病证结合SP作为传统师承教育与现代教育相结合的载体，可供同行借鉴和参考。未来我们还将结合熊继柏教授临床病历，进一步补充和完善病证结合SP剧本/病案，如增补同一疾病不同证型的案例，或辨证论治难度较大的脉症不符病历等等，以适应不同层次学生的中内见习教学需求。同时由于病证结合SP对师资要求高，培训难度大，运用成本高，选择的典型病历只适合运用于中内见习这一院校理论教学向临床实践教学过渡的特定阶段，为学生的中医临床学习，中医临床思维培养，奠定一定基础，但不能完全代替临床实践教学和床旁教学。
参考文献：
[1] 绳宇，潘慧．标准化病人培训教程[M].北京：科学出版社2017:1-3．
[2] 国家中医药管理局著.中华人民共和国中医药法[M].北京：中国中医药出版社，2017.
[3] 熊继柏.熊继柏讲《内经》（增订版）[M].长沙：湖南科学技术出版社.2013：109.
[4] 熊继柏.中医创造奇迹——熊继柏诊治疑难危急病症经验集[M].长沙：湖南科学技术出版社.2015：2.
【基金项目】湖南省教育科学规划课题研究成果：将病证结合标准化病人引入PBL教学在《中医内科学》见习中的应用研究（编号XJK016BGD049）；国家中医药管理局“国医大师熊继柏传承工作室”资助项目